近期，国家医保局会同卫生健康委出台了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》。据悉，出台此文的直接目的是破解谈判药品“进院难”。

推动谈判药品供应保障多元化

“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

《指导意见》分别从分类管理、遴选药店、规范使用、完善支付政策、优化经办管理、强化监管、加强领导等方面，对谈判药品“双通道”管理提出了要求。出台《指导意见》的目的，主要是发挥定点零售药店服务灵活、分布广泛等特点，将其纳入谈判药品供应保障范围，增加药品供应渠道和患者用药选择，推动定点零售药店提升服务质量，提高谈判药品可及性。《指导意见》首次从国家层面，将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围，并实行与医疗机构统一的支付政策。

《指导意见》的出台，标志着谈判药品的供应保障朝着多元化方向迈出了一步，这对于破解谈判药品“进院难”、推动医疗机构药品管理制度改革等，都将产生重要影响。

谈判药品“进院难”是老问题

2017年7月由人社部组织专家进行了第二轮药品价格谈判，共有36个药品谈判成功，被纳入国家乙级医保目录。为了确保36种药品能够顺利进入医疗机构，原国家卫计委、人社部专门下发了《关于做好36种谈判药品集中采购的通知》，各省卫计委药政管理部门也专门发文要求各级医疗机构以“医保支付标准”作为限价直接挂网采购。

重庆、安徽等地担心因临床使用这些价格不菲的药品增加药品使用量而影响医疗机构的“药占比”考核，还指出，国家谈判药品暂不纳入医疗机构药占比考核，实行单独核算、合理调控。而重庆早在第一轮药价谈判过后，就将国家谈判的替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼三个药品“另眼看待”，对各医疗机构统计、填报药占比指标时不纳入计算。

然而，尽管政府煞费苦心，明确不将这些药品纳入药占比考核，仍然有很多医疗机构不愿意购进这些药品，导致患者仍需自费在院外高价购药。当时就有媒体反映：经过谈判进入医保目录的药品却进不了医院。

实践证明，这么多年，谈判药品“进院难”并未有效解决。据了解，此前四川省已开始推行“双通道”，国家有关部门专门去做了调研，此次文件出台应该是对四川这一做法的肯定。

具体操作有待观察

实际上，谈判药品“进院难”原因比较复杂。除了药占比考核之外，还有很多控费政策对其有影响，至少包括：药品零差率；医院年医疗收入增长不超过10%；医保费用总额打包、按病种付费等。由于这些政策的影响，药品已经变成医院的成本而不再是利润，从经营效益上讲，医院索性不再购进高价药，也不再限制院外购药，这样做，既符合国家政策，又满足了需求。加之，药品零差率后财政补贴不到位，医院减少贵药购进也可以减轻医院药品资金周转的压力。2019年，国家出台公立医院绩效考核方案，在考核指标中，将医疗服务收入占比、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅作为监测指标纳入全国考核排名，而这些也对医院购进贵重高价药品带来了不利影响。也许正是基于此，医院自费药房应运而生。

如今，为了解决谈判药品“进院难”问题，建立医保谈判药品“双通道”管理机制被众多专家点赞，但仍有很多问题需要思考：

比如，“双通道”只是为病人开辟了一个新的用药通道，会否给病人临床治疗带来不便？院外购药安全性如何保障？如果临床治疗需要使用某种药品，而医疗机构自己不配备，需要患者去院外药店购药，如果发生严重药品不良反应，是谁的责任？除了上述便捷性、安全性风险，医保支付具体怎么操作也是一个问题。病人可以报销，但算不算医院的总额？算不算医院的病种付费？现在各地试点DRGs和DIP，如果不算，开了这个口子，医院会不会以此为借口将更多的高价药品推到药店？

看来，改革是否成功，还有很多细节问题待探讨，政策制定需要考虑系统性并直面根本问题。

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