A  超贵药物挑战

全球难题

对于超贵药物（ultra-expensive drug）是否补偿、支付多少，已经成为全球各国政府都在面对的难题。

超贵药物已经造成很大的医疗保险负担，往往涉及创新的抗肿瘤药物、罕见病用药和基因疗法。如治疗脊髓性肌萎缩症的Zolgensma（依库珠单抗），年治疗费用高达210万美元。

美国报道联邦保险（Medicare Part D）对超贵药物支付80%，2012年占总费用的1.5%，2018年已增至19%，可谓不堪重负。美国存在的问题是分权决策和缺乏专门的HTA（卫生技术评估）政府机构去评价新技术的价值。而且，美国法律规定不能与药企进行价格谈判，管理社会保险的CMS机构只能对超贵药物采用目录限制或实行患者费用共享（cost-sharing）。以抗肿瘤药物为例，2019年美国平均个人支付已超过10,000美元。由于创新的专利药没有竞争，药企也不提供折扣，因此价格高昂。

　　

缺乏有效的评价方法

国际上以英国为首的国家在药物经济学研究中，均以增量成本效果的阈值（ICER）作为药物或创新药物的评判标准。

还有一些国家（如法国、德国、加拿大、意大利）以价值为基础的支付（value-based payment），采用与标准治疗方法比较，以附加治疗效益（added therapeutic benefit,ATB）作为HTA评价方法来替代成本效果分析。这种方法与国家和人群的经济收入水平和意愿支付（WTP）没有直接的联系。美国CMS也试图采用附加治疗效益方法在2019年对46个超贵新药进行评价，但与法、德、加三国共同评价的只有6个药物，难以比较。

美国对超贵药物的评定指标有两种方法：一是采用成本阈值（cost threshold）的方法，即按照一年药品费用超过美国1个人均GDP计算。2018年美国人均GDP为62,794美元，美国药品市场上共有这类超贵药物122个。第二种方法是按照联邦保险（Medicare）最高10%报销药费（percent cutoff）的药物品种作为“超贵药物”，但这种方法易受到药品价格的影响。

 

B  解码“附加治疗效益评价”

　　　

定价新药“附加治疗效益”

“附加治疗效益评价”可用于新药审批或新适应症的评价。效益（benefit）是指与患者有关的治疗效果。评价的目的不是评价“效益”本身，而是比较“附加的效益”（added benefit）。后者是指从定量或定性角度证明超出参照药物（comparator）的效益。

附加治疗效益（ATB）也有文献称为附加治疗价值（ATV），是基于与对照药品（comparators）治疗功效和安全性的资料，ATB评价的不是绝对的效益而是相对效益。如果ATB相同，则新药的价格不应该高于在市场上已有的同类药品，也不可能获得更高的支付比例。

法、德、加三国对附加治疗效益的分级情况不尽相同（详见表1），基本上分成4~5级，属于主要效益和重要效益的药物是具有明显创新性的药物。在效益评价时既要考虑主要标准，也要考虑次要标准（详见表2）。　　　

法国经验：SMR评价和ASMR评价

法国对药物有两种评价。一种是临床应用价值的评价（SMR），决定药品报销的比例。将药物分成5个等级，按疾病的严重程度给予不同的报销比例。除对不可替代和特别贵重的药品100%报销外，一般按药物应用价值的评价等级及疾病严重程度分成60%~70%、30%~40%报销或不予补偿。另一种是经济价值的评价（ASMR），分成5个等级，为药品价格水平提供依据。（详见表3）

德国经验：运用统计学指标

德国则更具体地运用一些统计学指标评价附加治疗效益的标准，可供我们效益分类时参考（详见表4）。

德国的卫生服务质量和效率研究所（IQWIG） 和法国国家卫生管理局（HAS）是两国的主要卫生技术评估机构，他们在应用附加治疗效益评价中有很多是相关的。表5 提示两者不同分类等级之间的关系。 

指标、方法学不同，评价结果就不同

尽管法国和德国同样是运用附加治疗效益评价的方法，但是对药物评价分级的结果有很大的差异。

Boucaud-Maitre Denis（2021）等报告回顾队列调查2011-2017年间191个新药，发现德国和法国的药物治疗附加效益评价结果差异很大，总的一致率仅50.2%（表6），主要分歧在抗肿瘤药物和抗感染药物。主要原因是人群亚组、参照药品选择、替代终点指标、效益/风险指标和方法学不一致。

C  对中国的启示

　　

医保谈判，或可采用附加治疗效益评价

我国药物经济学研究应用于医疗保险对新药谈判或列名时，主要运用的是增量成本效果阈值，以人均GDP的倍数为依据。在参照物选择上往往会引起歧义。今后，或许可以探讨同时采用附加治疗效益的方法进行分析和研究。

法国应用附加治疗效益方法作为药物上市前的定价参数 （parameters），对具有较高等级（rating）评价的药品，价格要等同于国际价格；较低等级的药品，价格要等于或低于参照药品在法国市场的价格。加拿大则应用附加治疗效益方法对药物上市后的价格进行回顾 （price review），对药企超收的部分金额要求返还给政府。

德国的药企可对上市药物自由定价，但一年后需要应用附加治疗效益方法决定是否需要重新进行价格谈判。如不能达到主要、重要或轻度标准的结果就要撤市。

为改进药品定价的方法，还可将附加治疗效益评价方法与国际外部参考价格的方法（external reference pricing） 同时应用。如美国研究发现Medicare Part D的79个药品价格高于英国价格的四倍，所以需要通过附加治疗效益方法对药品进行价格复核。

优点VS局限性：方法学、评价标准仍待完善

附加治疗效益方法有其优点，也有一定的局限性。仍以法国为例。

优点是：法国每五年对所有药物进行一次再评估，需要提供新的临床证据和真实世界研究的结果。比较药品附加治疗效益方法也可用于药品报销目录的制定。

局限性在于：1）79%的超贵药物是孤儿药，而73%~85%的孤儿药属于轻度或低度ATB分类，因为比较的参照药物均为价格低廉的对症疗法，所以在德国是免除孤儿药附加治疗效益评价的；2）评价时需要高质量的临床研究证据，往往难以获得；3）政策决策者对附加治疗效益评价的方法没有经验，不易采纳。 

总之，在方法学和评价标准的划分上，附加治疗效益方法还有待于进一步完善。

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