不久前，国家卫生健康委办公厅通报了2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况（简称《通报》）。结果一公布，不少名次进步的医院迅速发布“喜报”。据悉，这次通报是继2018年首次发布后的第二次。评价的依据是《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号，以下简称《意见》）。

导向作用与激励效果如何？

在三级公立医院绩效考核指标体系设计中，主要由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的55项指标构成，同时确定了26项作为国家监测指标。《意见》提出，各地可以结合实际，适当补充承担政府指令性任务等部分绩效考核指标。那么，这些考核指标的导向作用和激励效果如何？

关于功能定位，2015年9月，国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见指出，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。

本次考核设计了7个指标，其中日间手术占择期手术比例、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例3项的激励效果应该比较明显。而出院患者手术占比基本不能反映三级医院水准，因为手术有大有小，手术占比高低并不能反映医院水平。特需医疗服务占比应该是一个限制性指标，按照国家规定不能超过10%，但目前多数三级公立医院都没有达到，因此设计这一指标就失去了意义。门诊人次数与出院人次数比更是模棱两可，一般认为这个比值小，说明过度医疗不严重，如果按照分级诊疗制度设计，要求三级公立医院压缩普通门诊，做得好的单位这个比值就会很高，但无法判断是过度医疗或是普通门诊压缩做得好，所以该指标导向不明确，激励效果也存疑。而下转患者人次数（门急诊、住院）更是一个不容易监测和评价的指标。

关于合理用药，《意见》设计了6个指标，其中唯一能够体现合理用药的只有抗菌药物使用强度（DDDs）。

在运营效率中有一个二级指标——收支结构。设计了10个指标，其中有4个指标能够反映运营效率：人员支出占业务支出比重、万元收入能耗支出、收支结余、资产负债率。而其余6个指标导向作用不明确，激励效果一般。

如何运用好“国考”指挥棒？

医院一定要懂国家实施绩效考核的意义，要懂设计这些指标的目的，尽力而为，持续改进。

一是切实重视，把取得“国考”好成绩与医院质量大提升结合起来。《意见》也希望通过绩效考核这个“指挥棒”引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率。

二是突出重点，吃透考核指标内涵。一方面认真研究“国考”中国家纳入监测的26项重点指标，另一方面要摸清实际情况，找准短板弱项，补短板强弱项。

反映出哪些问题？

《通报》指出，通过绩效考核发现的主要问题有：

一是三级公立医院发展不充分问题逐步改善，但不平衡的问题仍然突出。从区域发展看，华北、华东、中南地区以及西南的四川和重庆三级公立医院整体指标较好，东北、西北、西南地区（除四川、重庆外）整体偏弱。医疗服务能力、科研项目经费、紧缺医师配备、信息化建设等方面也呈现较为明显的两极分化趋势。例如，西藏的出院手术患者四级手术占比不足10%，黑龙江、辽宁、西藏、吉林等地的低风险组死亡率明显高于全国平均水平。

二是住院患者跨省异地就医现象仍然存在。2019年全国三级公立医院异地就医患者588.2万例，占年度出院患者的6.74%。省外就医的主要疾病为恶性肿瘤化疗、肺炎、脑梗死、支气管和肺恶性肿瘤、心绞痛、恶性肿瘤治疗后的随诊检查、慢性缺血性心脏病等。

三是运营效率有待加强。2019年，295家医院医疗盈余率（即收支结余）为负的三级公立医院中，部分医院的人员经费占比超过40%。39.04%的医院资产负债率大于50%，全国设立总会计师的三级公立医院数量不足二分之一。

四是内部管理水平有待提高。仍有316家三级公立医院的电子病历应用水平未能达到3级。部分医院大型仪器设备管理不规范，还没有建立大型医用设备管理台账、制定大型医用设备预防性维护保养计划。西藏等8个省份平均抗菌药物使用强度（DDDs）仍高于40，其中广西和陕西以及部分医院抗菌药物使用强度呈上升趋势。重点监控高值医用耗材收入占耗材总收入比例为33.17%，较上年呈增长趋势。医务人员满意度为78.76分，虽然较上年有所提升，但整体仍然偏低。

五是临床带教师资的培养有待加强。

如何正确认识“国考”？

当然，“国考”并不是全部。正如《意见》所言，绩效考核的目的是引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民群众提供高质量的医疗服务。

亦如“国考”张榜后国家卫健委医政医管局监察专员焦雅晖指出的，考的不仅仅是医院，看的不仅仅是排名。尽管看起来考核的是医院，但实际上反映了地方政府如何落实医改、对公立医院投入是否到位。更重要的是，应该从关注外部排名转变为思考内部改进，如此才能实现绩效考核的真正目的。

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