高血压是最常见的慢性病，也是最重要的心血管危险因素之一。因此，积极管理和控制血压是预防心血管疾病的关键。虽然，国内外已经发布了多个指南，但在高血压的诊治中仍有很多问题尚未解决。比如，高血压诊治的个体化就是其中问题之一。

高血压诊断的个体化

大家在临床工作中会发现，部分患者经常出现头晕、头胀等症状，但测量其血压又正常。患者辗转多个科室，但都无法得到确切诊断，令其十分痛苦。其实，这些患者中有部分人群的不适是由于基础血压较低，近期血压突增所致。虽然他们的血压没有达到≥140/90mmHg的高血压诊断标准，但相对于患者的基础血压，近期已经明显增高，因此才出现许多临床症状。对这些患者给予降压治疗便可以使症状得到缓解。因此，我们应当认为这些患者其实已经患有“高血压”。这就涉及到高血压患者诊断的个体化问题，而高血压诊断的个体化又必须涉及到“基础血压”的概念。

何为“基础血压”？

根据《中国高血压防治指南2010》的中国儿童血压评价标准，3-11岁期间的血压会随年龄增长呈上升趋势，11岁之后血压趋于稳定，故12岁时的血压被认定为“基础血压”。近年来为了提高高血压的知晓率，我国提出18岁以上知晓血压。从了解基础血压角度看，应当提倡给12岁及以上的初中生测量血压。关注初中生的血压水平，不仅可以了解国人的基础血压，还可以随访观察基础血压的流行病学价值，特别是预后价值。

从最近河北医科大学第二医院崔炜教授发表的《河北省护士血压调查研究》来看，基础血压低于正常水平者不少，其中以年轻女性为常见，低体重和不参加体育锻炼者更为多见。

如何进行高血压的个体化诊断

关于高血压的个体化诊断可以参考围手术期高血压的概念。围术期一般指术前5～7天和术后7～12天。围术期高血压，一般指术前、术中、术后3天左右的血压较基线血压水平增高20%～30%，或基础血压正常者血压增高至≥140/90mmHg。因此，高血压的个体化诊断基础是了解基础血压，如果比基础血压增高20%～30%则应当诊断为“高血压”。诊断的目的是为了治疗，对血压增高伴有头痛头晕症状的患者应当行降压治疗；对血压增高未伴有临床症状者是否需要降压还不是很清楚，目前缺少循证证据，但从理论上讲治疗或许会获益。

高血压治疗的个体化

众所周知，血压有节律性变化，这种节律包括昼夜节律改变和季节性节律改变。过去对昼夜节律改变研究较多，特别是夜间高血压问题很受重视。普遍的观点认为，夜间高血压与心血管事件的关系更加密切，也有报道称晚上服药效果更好，但具体服药时间还需因人而异。但我们对季节性的节律改变一直重视不够。其实部分高血压患者的季节性血压变化还是比较明显。有的患者到夏季，血压可能下降甚至恢复正常。因此，到了夏季没有及时调整服药频率和剂量的患者，有时甚至会出现低血压现象。反之，冬季来临血压增高。冬季的血压变化与心脑血管事件增高有一定的关系。因此，重视血压的季节性变化很重要。

最近，欧洲发表了《血压季节性变化共识》，就强调了要根据季节变化时及早做出治疗药物的调整。

自由组合与固定复方的选择

为了提高患者的依从性，近年来单片复方制剂的应用受到欢迎，并得到多个指南的推荐，其中最常用的是RAS阻断剂联合钙离子拮抗剂（A+C）和RAS阻断剂联合利尿剂（A+D）。在医保政策的推动下，国产单片复方制剂也得到广泛应用，例如国产赖诺普利氢氯噻嗪片就是应用较多的A+D单片复方制剂。这种以A为基础的联合用药不仅可以提高患者的依从性和达标率，还可以更好的保护靶器官。

《血压季节性变化共识》的发表也让人们再次关注自由联合与单片复方制剂的选择问题。其实高血压的用药策略同样需要个体化。对于血压较高，特别是依从性不好的患者，可能单片复方制剂更为合理。因为可以通过提高依从性，提高达标率，最终达到减少心血管事件的目的；对于老年患者，特别是虚弱的老年患者，以及依从性较好的患者，可以选择自由联合，以便及时调整药物，做到个体化治疗，防治低血压的发生。因此，两种治疗策略并不矛盾，要因人而异，根据年龄、血压、依从性等多种因素综合考虑决定。

防止低血压的发生

在糖尿病的治疗中有一个经典的警示语：“一次低血糖会抵消一生的降糖益处”。其实，高血压的治疗亦是如此。老年高血压患者，一次低血压导致的晕厥、摔倒或是缺血性脑卒中都可能是致命性的。导致低血压的原因很多，包括降压过快，药物剂量过大，药物性体位性低血压，餐后低血压以及季节改变等。因此，对每一位患者都要认真评估，包括年龄，基础血压，伴发疾病和用药等。随时调整药物，防止低血压，减少不良事件的发生。

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