截至2020年底，全口径基本医疗保险参保人数达13.61亿人，参保覆盖面稳定在95%以上。全年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入24638.61亿元、总支出20949.26亿元。年末累计结存31373.38亿元。

面对如此巨大的基金盘子和收支，如何监管确保不发生系统性风险确实是一大难题。2021年2月19日国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（简称《条例》）5月1日起实施。

如何避免碰“红线”？本文结合《条例》规定条款和近年医保飞行检查实践谈谈。

1.重视医保服务协议签订与履行

医保服务协议是经办机构监管医疗机构的“标尺”。一直以来，医疗机构对于医保协议并未给予足够重视，仅仅将协议当作一般程序来履行，对于医保经办部门起草的协议并没有深入研究，特别是协议中确定相关支付标准等技术性问题，不能提供客观详实的证据与医保经办部门充分沟通以达成公平合理的协议，最终到了履行协议时却有苦难言。

《条例》第十三条规定：“定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。”

建议在协议签订之前，认真研读协议中明显对医疗机构不利且不公正的条款，充分发挥集体协商谈判机制的作用，有理有据地与医保经办机构谈判协商，必要时请法律和医保专业人士帮助。

2.做好医保基金使用管理

《条例》对定点医药机构建立医疗保障基金使用内部管理制度进行了规定。

如果医疗机构“未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况”任一情况的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

这些规定是《条例》对医保定点医疗机构最基本的常规要求，做好应该不难，需要重视起来，切实提高医疗保险规范化管理水平。

3.“两应当”“六不得”

“两应当”“六不得”是《条例》对医疗机构监管最核心的要求，是医疗机构最容易出问题的地方，也是医保“自由裁量权”最大的地方。

由于其中的分解住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等问题过于专业，很难界定，连《民法典》也不提“不得对患者实施过度医疗”这种难以判定的表述，而是照搬了《侵权责任法》“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。

既然写进了《条例》，医疗机构应该怎么办？

一是建议加强培训，采取措施规范医务人员的医疗行为，判定医疗行为是否规范的标准是中华医学会颁布的“诊疗规范”；二是实行专家评审，这一点在《民法典》中也是这样规定的。

不久前，国家卫生健康委办公厅、国家市场监管总局办公厅、国家医保局办公室等六个部门联合印发的《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》（国卫办医函〔2021〕175号）并随文印发《不合理医疗检查专项治理行动工作方案》。笔者认为给了有关部门在《条例》执行过程中处理这一问题的三点提示：

1.要判定医疗检查是否必要、规范，算不算无依据检查和重复检查或过度诊疗，要组织专家进行论证，实行专家评价制度，而不是由行政官员决定。

2.评判的依据是“卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等”，而不是凭借检查者的个人感觉，同时要结合当时当下病人、家属等环境的具体情况。

3.对依据卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范经专家论证确定为无依据检查和重复检查的行为进行查处时，首先是责令整改，其次是依法依规严肃处理。

4.涂改医学文书要谨慎，可能涉嫌骗保

《条例》第二十条规定：“定点医药机构及其工作人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”

如因“涂改”医疗文书被认定为“骗保”，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。  

为什么“涂改”医疗文书行为比过度诊疗、过度检查更严重？主要是因为《条例》将此行为等同于虚构医疗服务、假病人、假病情、假发票等欺诈骗保行为。因此，医疗机构及其医务人员应该慎之又慎，坚决杜绝，对医疗文书“修改”一定要按照医疗文书书写基本规范进行。

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