针对个人账户存在的弊端，我国职工医保门诊共济保障制度启动了一次重要的制度升级。

4月22日国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），对职工医保的个人账户制度进行改革，建立门诊共济保障。

原体系问题何在？

我国职工医保于1998年建立，一直是保障我国劳动者医疗需求的主要机制。职工医保中建有个人账户和统筹账户两套体系：后者是统一的资金池、为全部参保人共享共济，前者则由个人支配使用。

随着我国社会老龄化加速和疾病谱变化，医保资金池的压力越来越大，而个人账户中的资金沉淀较多，导致医保资金整体使用效率不足。这受到了社会舆论的关注和批评。

为改善医保资金使用效率、减轻患者医疗费用负担，2021年4月22日发布了《意见》，将改革职工医保的个人账户制度，建立门诊共济保障。这是改革完善我国医保制度的一大举措。

个人账户制度是自职工医保设立之初便存在的，制度上是将个人缴费部分和单位缴费的一部分（约30%）计入个人账户，其余进入统筹账户。个人账户的资金属于个人所有，主要用于门诊报销，可跨年累积。

由于个人账户不能共济，人人只能使用自己账户中的资金，而这点资金在真正面对疾病时其实保障能力是非常匮乏的。因资金有限，大多数医保统筹地区都对门诊费用的报销设置了起付线、报销目录、封顶线等多项管理制度，使得门诊费用报销比例事实上是比较低的。

与此同时，资金在个人账户中沉淀，易被“动歪脑筋”挪用，例如在药店购买消费品等，违背了医保账户的本意。

另一方面，疾病在总人群中是一个低概率现象（尤其是年轻人），大部分人医保个人账户中的钱往往多年未用，没有发挥缓解疾病负担的作用。

一方面资金被沉淀、甚至被挪用，一方面真正罹患疾病的人又保障不足。由此，医保个人账户的共济效率问题就成为了改革的必然目标。

《意见》带来了什么？

本次发布的《意见》，是针对个人账户所存在弊端的一次重要的制度升级。在新政策中，医保个人账户依然保留，但仅注入个人缴费部分且对缴纳金额进行封顶控制；单位缴纳的医疗保险费全部计入统筹基金，对住院和门诊进行风险共济，其中新增统筹基金主要用于门诊共济，以提高门诊保障待遇。

如此，参保人的门诊费用也可以在一个共济资金池中进行报销，显著提高了风险分摊效率。《意见》提出：逐步将多发病、常见病的门诊费用纳入统筹支付范围，覆盖职工医保全体参保人员。政策范围内支付比例从50%起步，可适当向退休人员倾斜；支持参保人员持外配处方在定点零售药店结算和配药；探索将符合条件的互联网医疗服务纳入保障范围。

进一步，《意见》也提出：门诊统筹资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材所发生的费用。从而将医保保障范围从参保人本人扩展到其家庭成员，增加了劳动者家庭的医疗保障程度，提高了社会福利水平。

可见，我国职工医保门诊共济保障制度的改革，将大大提升门诊医疗保障的水平，提高医保资金的使用效率，并将保障范围扩展到了劳动者家庭成员。

下一步制度设计重点？

不过，由于我国人口庞大、社会体系复杂，这样关系到万千个人的社会保障制度变革的顺利落地实施，还需要进行细致的制度设计，克服很多或明或暗的障碍。

1.医保和医疗机构的信息系统升级完善

我国医保和医疗机构的信息系统需要尽快升级完善，以适应门诊共济保障的需要。

既往，由于门诊服务的复杂多样，且医保报销不多，因此门诊信息的记录和整理明显不足。笔者曾参与过一些门诊病案整理和信息提取工作，深知其繁杂庞大。

现在，政策要求对门诊费用进行共济报销，政策内支付比例要达到50%以上，就需要将门诊病案规范化和信息化。其中的分类、编码、记录和信息系统改造，都需要付出巨大努力。

2.新制度与地方原有制度如何衔接？

既往,由于门诊保障力度不足，各地方政府都设计了当地的门诊补充保障制度，例如门诊特殊病和门诊慢性病保障、门诊按人头支付等。

现在，《意见》发布和实施，医保部门就需要对原有制度进行清理和调整，将原有门诊报销制度和新制度进行衔接，这其中也需要开展很多工作。

3.医保管理部门如何有效监管？

由于门诊工作的复杂性，医保管理难度是很大的。相比住院，门诊服务中医患双方的行为更难监控和规范。

在扩大门诊共济保障的情况下，如果医保管理部门不能对门诊工作进行有效的监管，就可能出现过度医疗、重复报销、挂靠收费、乃至大面积骗保等违规违法行为，医保资金池的安全性会受到威胁，资金使用效率也会被侵蚀。这也需要管理部门建立细致的制度，予以严密监管。

☆☆★结语★☆☆

随着《意见》的发布，职工医保个人账户的资金管理制度将发生显著改变，大部分资金将进入统筹账户并对门诊共济保障起到支持作用。这将大大提升医保资金的共济效率，造福我国民众。

但也需要看到改革过程中的困难，很多既往的操作方式需要改变，很多既往的政策需要衔接调整。希望通过全社会的共同努力，医保个人账户改革政策能够顺利实施，造福我国民众。

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