职工医保门诊保障方式改革与零售药店发展

前不久，国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下简称《指导意见》）挂网。出台这一政策主要目的是提高门诊保障水平，理顺个人账户制度下的行为扭曲以及由此带来的基金浪费。

当然，也需要关注本次改革对其他利益相关方的影响，其中，社会反响比较大的是对零售药店的影响。

一种观点认为，扩大门诊共济保障范围、缩小个人账户规模，阻碍了零售药店的发展。这个说法并不符合政策出台的本意。零售药店的发展障碍不在于职工医保门诊保障方式的变革，而在于其传统商业模式一直以来存在的问题。职工医保门诊保障方式的改革给零售药店带来的发展空间远大于挑战，是零售药店发展的重大机遇。

必然性趋向

职工医保门诊保障方式改革

职工医保门诊待遇之前，主要是通过个人账户的方式实现的。之所以建立个人账户，当初的考虑一是职工医保建立之初激励职工参保；二是通过类似于“包干使用”的办法，约束过度医疗；三是发挥个人账户年轻时积累、年老多病时使用的纵向积累功能。此外，门诊就医频次高、次均额度小，对经办管理的要求高，这在当时也难以满足。

但是，随着经济社会发展，个人账户带来的问题越来越凸显，主要表现在两个方面：一是由于没有资金的统筹和共济，门诊保障水平长期上不去，一些参保人特别是老年群体的门诊个人负担沉重，削弱了职工医保的保障能力；二是扭曲了医疗行为，因为没有门诊报销而导致的过度住院、不合理住院频发，大量医疗资源被浪费。以2019年为例，我国职工医保当年住院率为18.7%，远高于同等收入水平的国家和地区，甚至高于一些OECD（经济合作与发展组织）国家。

从完善职工医保制度、提高职工医保门诊保障的公平性以及提高医保资金使用效率的角度，职工医保门诊共济保障机制的改革与完善是一个必然趋势，即使现在不改，将来也一定要改。对此，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》有明确要求，“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。

从这个角度来理解，职工医保门诊保障方式改革的目的是完善职工医保制度，而不是为了阻碍零售药店的发展。恰恰相反，从深入推动医改、实现医药分开的角度，从最大程度提高职工医保资金使用效率的角度，需要零售药店进一步发展，发挥更大的作用、更丰富的功能。

但从当前我国零售药店的发展模式与商业模式看，零售药店的商业模式缺少增值性服务，未形成行业的核心竞争力，抵御市场风险和政策风险的能力低下，一遇风吹草动就“手足无措”。这是零售药店行业在面对职工医保门诊保障方式改革时感到“无所适从”的根本原因。

零售药店发展

政策定位与现实之间的差距

随着我国医药卫生体制改革的不断深化，对零售药店的功能与作用的认识在不断深化。可以说，药店越来越成为医药卫生领域不可或缺的部门，成为推动医药分开和公立医院改革的重要力量。

2009年新一轮医改以来，国家不断强调零售药店的重要作用。

2015年国务院《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确指出，“采取多种形式推进医药分开，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。”2016年《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》指出，“医疗机构应按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供，不得限制处方外流。探索医院门诊患者多渠道购药模式，患者可凭处方到零售药店购药。” 2017年，国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》提出，“门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。”

上述文件无一例外都将零售药店作为推动医院医药分开的重要力量，允许和鼓励患者凭处方自主选择到零售药店购药，且规定医疗机构不得限制处方外流。

国家医保局成立后，明确鼓励零售药店承担处方药销售，并进一步细化零售药店处方药销售纳入医保覆盖的步骤。2019年，国家医保局等部委在《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》中规定医保定点零售药店可参与采购，并允许在中选价格基础上适当加价。去年新冠疫情期间，国家医保局、国家卫健委《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，不仅再次明确参保人可凭处方在定点零售药店配药，还提出探索推进定点零售药店配药的直接结算。

但是，在实践中，零售药店的发展模式以及所形成的商业模式与上述预期相差较大。主要表现在三个方面：一是规模小，在中国药品销售的大盘子中，零售药店只占不到20%的份额。二是结构失衡，处方药销售份额只有30%左右，超过70%的份额是非处方药、保健品等非治疗性产品、“边缘性”产品。三是商业模式缺少增值性服务，既缺少相应的药事服务，也缺少高端的商业服务，仍停留在低价进、高价出的低端销售模式。

门诊共济改革

对零售药店发展的影响

具体到本次职工医保门诊保障方式改革，在个人账户制度下，职工医保参保人使用个人账户资金在药店购药，成为药店的主要客户流之一。本次门诊共济保障的改革，大方向是缩减个人账户的划入规模，扩大门诊统筹报销范围，这对零售药店带来的影响，直观上看，就是个人账户规模缩减带来的客源及收入流的减少，但是这一影响实际上没有想象中的那么大。

首先，本次改革并未完全取消个人账户，个人账户缩减的规模总量并不影响药店的购药支出。2019年，职工医保个人账户总收入5800多亿元，药店购药费用为2000多亿元。改革后个人账户规模虽然缩小，但每年仍然有接近4000亿元的收入。此外，还有历年累计结存的8400多亿元（截至2019年），这个规模对药店的购药支出并没有多大影响。

不仅如此，本次职工医保门诊共济保障方式的改革还给零售药店带来了更为广阔的发展空间。

之前的药店销售模式中，规模小、处方药占比低的状况当然有很多原因，但其中一点就是医院处方药难以流转到药店。《指导意见》明确提出，“将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用”，为处方药外流打破了障碍，为药店发展提供了更加广阔的空间，为零售药店商业模式的转型提供了机会窗口，是零售药店长期可持续性发展的推动力量。

另一方面，从公立医院改革角度，推动医药分开、实现处方药流转也是医改大方向。随着近几年医院药品零加成的普遍实施、国家药品集中带量采购的推开、医保对药品和医疗服务分开支付的探索、“互联网+”医疗服务与医保支付的开展，以及卫健部门关于限制公立医院门诊规模的政策，处方药流转至药店是大势。

抓住机遇 实现商业模式变革

在医保的治理格局中，零售药店作用不可或缺，是实现医药分开的依托，是提高药品可及性、便捷性的主要支撑。从这个角度，问题的关键不是去担心本次改革对药店的影响，而是零售药店是否能够抓住发展的机会窗口，实现质的飞跃，形成以提供增值性服务为基础、可持续的新商业模式。

要做到这一点，零售药店行业要紧紧抓住提供增值性服务这个抓手，形成核心竞争力：

一是增强药店的药事服务能力，既能够为患者提供安全、可靠、合理的用药指导，也要有效沟通医药研发、生产企业与医疗机构、患者需求的对接。

二是增强零售药店的商业能力，创新商业模式和商业手段，形成专业化的商业购销网络，能够为患者、医生、医疗机构等用药方提供专业的药品采购、分销、配售等服务，通过优化商业流程、提高谈判能力等降低药品流通成本，成为我国医药流通领域的主力军。这是零售药店得以存在和发展的效率基础。

三是积极利用“互联网+”等技术手段，进一步提高药店的便捷性。

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