医疗改革在取得了不错成绩的同时，也进入了真正的“深水区”——公立医院改革。这是医改的核心、重点和难点，突破与否将影响到医保支付方式改革的落地执行。

公立医院改革已经到了必须有所突破的关口。

[关口1] 医疗体系不清晰

医疗体系仍存在不少模糊之处。

以国家医疗中心和国家区域医疗中心为例，与现有的三级医疗体系是什么关系？延伸为五级？还是以分工为前提，按不同诊疗目的重新设计为国家医疗中心、国家区域医疗中心和紧密型医联体这样的三级医疗体系？

医疗体系的不清晰，意味着分级医疗体系的不清晰，也将导致医保支付方式执行困难。DRG、DIP各自的适宜医疗机构存在不同：DRG因对医疗管理规范化、数据标准化、信息化有较高要求，比较适合高等级医疗机构；而DIP因相较而言更加方便且以总额预算为支付基础，更适合于县域医共体或城市医疗集团。若医疗体系结构不明晰，两种模式就难以并行或协调。此外，不同类型的医疗机构对应的总额控制、总额预算、总额付费也难以协调。分级医疗体系构建存在不清晰之处，“基层首诊制”“转诊审核制”也无法真正落实。

而在目前的医疗体系下，要想借助“互联网医疗”改变“看病难”、“看病贵”有难度，首先需考虑如何防止其成为“引流扩量”的渠道。

[关口2] 医疗服务价格调整

医疗服务价格调整“牵一发而动全身”。如何构建一个合理的比价体系，规避“头疼医头脚疼医脚”而出现的涨价循环，是事关公立医院改革以及医保支付改革的核心问题。

消除了“以药养医”，如何消除“以检养医”？诊疗行为规范化可能是一个抓手；构建全周期的大健康责任链，也是一条路径。

DRG、DIP的引入及其配套的临床路径将受到重视。借助临床路径，实现“按流程定绩效、依角色付薪酬”，可提高薪酬、考核的有效性和针对性，明确医务人员的责任和报酬。

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