实践中，存在这些情形：父亲带儿子过失摔伤，或夫妻开车不慎出现事故导致对方受伤，或（外）祖父（外）祖母与子女共同生活帮忙照顾未成年孙子（女）时过失造成孙子（女）受伤等。对于这些情形，受伤者是否可以使用医保基金支付医疗费用？

对此，执法人员的争议焦点在于：上述与受伤者有亲密利益关系的人是否属于《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第三十条第一款第二项所称的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”中的“第三人”？

有的观点认为，《社会保险法》所称的“第三人”包括参保人和医保经办机构之外的一切主体；有的观点认为不应包括有财产或利益共同关系的家庭成员。

何为“第三人”？

　　

医保基金支付属于行政行为中的行政给付，行政给付法律法关系当事人双方是给付人和被给付人，因此，医保行政给付法律关系的当事人双方分别是医保经办机构和参保人，那么一般来说，医保经办机构和参保人之外的组织和个人都是医保行政给付法律关系之外的“第三人”。

但是，《社会保险法》规定的医保基金不支付医疗费用的法定情形是“应当由第三人负担的”，而不是“因第三人原因导致的”。

哪些家庭成员相关情形予以支付？

　　

《中华人民共和国社会保险法释义》和《社会保险基金先行支付暂行办法》均明确：应当由第三人负担的情形主要指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的费用。此外，《社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》均规定，如果侵权得不到第三人赔偿，可以走申请医保基金先行支付的渠道，这是基于事后可以通过侵权之诉拿回权益。

亲属之间虽然也存在侵权之诉的可能，但主要是故意侵权（如家庭暴力、为骗保故意伤害亲属成员等），这种情形下，受害人一般应提起侵权之诉维护自身合法权益。但是，如果是过失侵权，则应具体情况作具体分析。

根据《中华人民共和国民法典》，亲属包括配偶、血亲和姻亲。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属为家庭成员。家庭成员间存在最为紧密的共同利益关系，过失致伤时，受害人一般不会提起侵权之诉，司法实践中也基本没有通过侵权之诉实现权益救济的先例。

哪些情形不予支付？

　　

而对于家庭成员之外的其他亲属，因人身财产利益关系相对独立，因过失导致参保人受伤，应当承担侵权赔偿责任。因此，对第三人故意侵权或者家庭成员之外的第三人过失侵权产生的医疗费用，医保基金不应予以支付。

诚然，根据《社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》，当第三人拒绝或无力支付时，可以申请医保基金先行支付，但医保基金先行支付后，医保经办机构应当向第三人追偿，最终这部分医疗费用仍然不应当由医保基金承担。

综上所述，《社会保险法》第三十条第一款第二项设定的初衷是为了使没有紧密利益关系的外部第三人先行承担侵权责任，从而保障更多的基金使用在非外部伤害的医疗费用补偿中。因此，家庭成员如果过失造成参保人伤害，不应剥夺参保人享受医疗保险待遇的权利，而是可以申请医保基金支付医疗费用。

（作者单位：徐州市医疗保障局）

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