A  我国大数据、大趋势

我国癌症高发，2024年或新发500万人

我国是人口大国，也是癌症高发的国家，2018年我国新发病例数为380.4万例，占全球癌症新发病人数的20%以上，预计2024年将达到约500万人。

我国每年癌症死亡人数也由2014年的约230万人增至2018年的约260万人，估计2024年将达约300万人。其中恶性肿瘤发病率为278.1/10万，死亡率为167.9/10万。

肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌是我国主要的恶性肿瘤，约占全部新发病例的77%。然而，中国肿瘤患者的五年存活率仅为40.5%，远低于日本的64.1%。

肿瘤药不断升级，医保目录跟进

从目前研发和上市的抗肿瘤药物趋势来看,已从主要肿瘤转向非主要肿瘤，由一线治疗转向二线或三线治疗，以及与化疗制剂或免疫制剂联合用药方向发展，以满足目前尚未满足的需求。

如治疗高分化的浆液性卵巢癌的精准治疗，针对的是同源重组缺乏的BRCA突变的卵巢癌患者。继奥拉帕利2019年在我国通过价格谈判进入医保目录后，2020年又引进尼拉帕利用于一线或二线病情缓解后的维护治疗。在前列腺癌治疗方面，对非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）治疗的竞争十分激烈，会有更多的二代PARP抑制剂进入市场，在原有抑制雄激素的阿比特龙的基础上，又有阿帕他胺、恩扎卢胺、达罗他胺等创新药物出现。

医保支持力度大，支付比例高于均值

根据中国医疗保险研究会2018年药品医用器材诊疗项目利用情况调查报告，我国肿瘤药物的医保报销状况为：肿瘤靶向药物主要为单克隆抗体和蛋白激酶制剂，靶向药物费用约占抗癌药物的1/3。

肿瘤患者人均医保基金支付比例高出于总参保患者平均水平9个百分点，人均个人负担高达4万元。恶性肿瘤住院患者药品费用是30种疾病中最高的一个病种。

肿瘤疾病成本：灾难性医疗支出

广义的疾病负担应该包括四个方面：

一是流行病学负担：包括发病率、发病人数、该肿瘤发病率或该肿瘤占新发肿瘤病例的百分比、患病率、患病人数、性别、年龄别、城乡比较，以及死亡率及死亡人数等；

二是临床负担：包括病理类型（如早期、局部转移、区域性转移、远处转移等）、5年生存率（5-year survival rate）、5年复发率、临床分期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）、基因检测结果（如EGFR、ALK、RAS、BRCA）、患者条件、年龄与性别、临床伴随疾病（co-morbidity）、50%患者的确诊年龄等；

三是人文负担：包括生理负担（如排尿、排便、性功能）、心理负担（焦虑、抑郁、恐惧） 以及生活质量评分；

四是经济负担：包括直接医疗成本如单次门诊费用、住院费用、社会总成本，以及因患病造成社会间接成本（缺勤造成的生产力损失）等。

在对抗肿瘤药物进行经济学评价时，通常第一步需要开展的是描述该肿瘤疾病的流行病学负担和经济负担。前者是根据该肿瘤的患病率计算患病人数，还包括不同基因分型和临床类型的比例，一线、二线或三线患者的比例，从而根据治疗靶向和适应症确定需要使用该抗肿瘤药物的数量及其总费用，以及医疗保险门诊和住院的报销比例，算出医保基金需要支付的总额，为进一步测算医保预算影响分析（budget impact analysis） 提供依据。通常的做法是用漏斗型图形层层分解表示。

以霍奇金淋巴瘤为例。王芳旭、陶立波等基于一项在线问卷调查研究结果发现，患者的生命质量会随着病情的复发而降低，而且医疗费用也随之增加。2018年我国霍奇金淋巴瘤的经济负担平均为17.76万元，远高于中国人均可支配收入2.8万元，为家庭年收入中位数的2.53倍，可视为灾难性医疗支出。

另一个例子是朱永清、宣建伟等对我国慢性淋巴白血病患者经济负担的调查，将总成本分成年均直接医疗成本、非医疗成本和间接成本三类。结论为年均总成本为25.8万元, 直接成本占77%；复发患者年总成本38.7万元，直接成本占80%。

 

B  他山之石·各国支付新招式

以PD-1为例，各国支付方如何应对

以抗肿瘤PD-1类免疫药物为例，不同国家和地区对其补偿问题曾采用不同的支付方式。

英国采用过两种方法。第一种方法实行药品上市前早期计划（EAMS），先由NICE组织评估，NHS支付运行，以后再通过收集真实世界资料（RWD）。

第二种方法是先由英国癌症药物基金会（CDF）临时支付24个月，再由NICE进行再评估。如果上市后销售量超过34亿英镑，制药业要按比例返还NHS。

德国则是应联邦联合委员会（G-BA）要求，由卫生保健质量和效率研究所（IQWiG）比较抗肿瘤PD-1类免疫药物的附加治疗效益（added therapeutic benefit），在医保协议期内不得提高药品价格。

而中国台湾建议对以PD-L1有高表达者支付，但最长支付2年，并实行固定折扣方案。

美国ICER机构提出的成本效果分类阈值共分成5档：1档为节约成本（cost-saving），2档为$20,000/QALY，3档为$50,000/QALY，4档为$150,000/QALY，5档为$500,000/QALY。不少抗肿瘤药物的阈值都比较高。

三类风险分担模式，多渠道降低药价

支付方可以确定医保支付标准，但对准入后的药品使用情况缺乏控制手段，药品纳入医保后对基金的影响存在不确定性。真实世界中药品疗效往往不同于临床试验结果，对药品价值评估也存在不确定性。为了解决预算影响以及药品价值方面的不确定性，风险分担协议为医保准入提供了新的思路。

第一类方法是最常用的价格用量协议（或称为财务风险分担）的报销模式。肿瘤药物的价格随销售量增加而减少。韩国在价格谈判结果执行的第二年，会根据第一年该药品实际市场销售情况对补偿价格进行调整。如果药品的实际销量超过价格谈判时预期销量的30%，就按照价格调整公式进行调整，价格调整的最大限度不超过10%。考量的因素包含当前药品价格、期望的药品销量和实际消耗的药品用量。

第二类方法是以结果为基础的报销模式（outcome-based reimbursement model,OBRM），被强调用于肿瘤免疫治疗的补偿报销，可以是单纯药品费用，也可以包括基因诊断等费用。在一定的时间点观察相关的临床结果（timeframe），包括评价临床治疗方案的各种结果指标，如PFS、OS、QoL、PRO、ePR。如美国Genentech公司曾就安维汀（贝伐珠单抗注射液）治疗非小细胞肺癌患者达成以结果为基础的风险分担协议，将PFS列为贝伐珠单抗Ⅲ期临床试验中的关键终点指标。协议内容包括返款协议（Rebates）与PFS挂钩。接受治疗的患者获得PFS越短，返款就越多。若PFS>Ⅲ期临床试验中的中位PFS 6个月，药企将不用返款。但这种方法需要通过电子健康记录（EHR）追踪患者PFS信息。

第三类方法是证据发展覆盖的协议（coverage with evidence development,CED）。让新药先行报销，然后进行附加的临床试验以支持未来的决策。这种支付方法在美国老人医疗保险（Medicare）和低收入人群的医疗保险（Medicaid）的决策以及澳大利亚的管理准入协议（MES）中曾实行过。如澳大利亚曾将克唑替尼（Crizotinib）用于ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，早期，关于克唑替尼与对照药的生存获益问题，药品保险咨询委员会（PBAC）与厂商无法达成一致，故暂时签订管理准入协议（MES），厂商需要在2年内提供相关证据。若2年内无法提供，将对克唑替尼进行降价。后来药企提出数据，证明确有生存获益，因而克唑替尼以此前确定的医保价格继续获得PBS补偿。

笔者建议，在推进医保目录外抗癌药准入谈判时，可通过推广逐渐成熟的跨区域带量采购模式，实现多渠道降低药品价格。在保障医保基金安全的前提下，提升肿瘤患者的药品可及性，减轻个人负担。

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