《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称《办法》）于2021年2月1日起执行。目前全国约有20万家医疗机构，《办法》的出台为日后一段时间内定点医疗机构的管理划定了制度框架和内容。

不过，一些已在试验并将在未来1～2年内正式铺开的医保改革举措，并未反映在《办法》中，而这些举措对今后定点医疗机构的管理将产生很大的影响。

《办法》中所谈及的医疗机构，仍指单个医疗机构，并未涉及医联体，尤其是紧密型医联体（如城市医疗集团和县域医共体）。医联体有别于单个医疗机构，未来医保定点管理将在哪些方面有所调整？

　

进出及后续管理？

　　　

医联体是基本医疗服务的主要载体，有其自身的特点。

一是内部一体化。按照《医疗联合体管理办法（试行）》对医联体（尤其是紧密型医联体）的定位，在内部管理上，要实现管理一体化、服务一体化连续化、服务质量同质化。这样的管理定位，使得其在服务的完成、成本的核算、质量的控制以及管理的范围等边界的框定上，与单个医疗机构存在很大的不同。

二是内部资源划分的网格化。根据《医联体管理办法（试行）》，医疗服务区域将根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，划分为若干个网格。原则上，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责。这意味着，在一定区域内，医疗服务资源和医疗服务本身的主体将是紧密型医联体。

医联体这两个特点对医保定点医疗机构管理的影响，体现在定点机构的进出及后续管理上。

《办法》中，定点医疗机构的“进”具有一定的选择性，要需要满足医保部门设定的条件。对于紧密型医联体来说，在一个网格内，基本只有一个医疗集团或医共体，这意味着定点医疗机构的选择，可能要前移至紧密型医联体的选择上。

这就存在变数：紧密型医联体的构建需要资源的投入、收入预期和风险控制，一个网格区域内可能不会存在多个紧密型医联体，而选择度的降低又会影响医保后续的管理。因此，设定紧密型医联体的构建标准时，需要考虑能否成为网格内有效的定点机构。这个任务的难度比单个医疗定点机构要大很多。 

《办法》中，定点医疗机构的“出”，基本上是“罚”出，即机构违规违法受到惩罚被取消定点资格。对紧密型医联体来说，如前所述，一个网格中只有一个医联体，一旦被“罚”出，那么找到新医联体前的服务空白如何填补呢？请其他网格中的医联体代管吗？需要斟酌。

总额控制、总额预算还是总额付费？

　　　

总额控制，是对单个医疗机构进行支付控制。《办法》提到，“对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。” 

而医保对紧密型医联体服务的购买或支付将与以往不同。

在《推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发[2017]32号）中，提出了紧密型医联体采用医保总额付费。这与单个医疗机构的医保总额控制不同。而在2020年10月发布的《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》中，首次提出了“全区域点数法总额预算”，这与紧密型医联体总额付费，以及单个医疗机构总额控制都不相同。

这些不同，会因不同的支付方式形成不同的支付效果对医疗机构产生不同的激励效应。

在单个医疗机构总额控制下，医保对机构的激励方式是“结余留用，合理超支合理分担”。

在总额付费下，对紧密型医联体整体或许仍会有激励，但会因实际服务主体的不确定而激励失焦，要对焦就必须借助医联体自身的管理。但是，由于内部分配机制与医保支付原则不同，仍然无法规避激励失焦的问题，即本应受激励的没有得到激励。

而在总额预算下，基本放弃了对单个医疗机构进行总额控制，其利益均衡来源于激励医疗机构对自身的成本管理与控制。

预防哪些不良医疗行为？

　　　

支付方式的不同，会产生不同的激励效应，对医保定点医疗机构的管理有不同的影响。

对于紧密型医联体，总额付费对其有加强整体成本控制的激励作用，但更为有效的措施，应该是合理控制患者就医层级。即真正实现有效的分级医疗，患者按照疾病的轻重缓急、罕见常见，在医联体内部的合理层级就医，成本与质量得到良好控制。但也可能出现有意压低就医层级、减少服务内容，甚至限制患者就医等不当的压缩成本做法。这对医保如何加强质量管控、增强患者满意度调研提出了非常高的要求。

总额预算下，无论是紧密型医联体还是单个医疗机构，增加自身的就诊量、提高疾病层次、扩大分配基数是该种激励下将出现的行为。这也对医保如何加强质量管控、增强患者满意度调研提出了高要求。

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