先行者金华如何做到“三上升”“六下降”？后续产业影响有哪些？

如果说高值耗材带量采购以及高价药谈判是对当下市场的中短期调整，那么DRGs、DIP医保支付方式改革则是对未来院内药械格局的重塑，影响更为深远。

而全国医保支付方式改革看浙江，浙江改革看金华。

作为全国第一个在全省范围内推行DRGs改革的省份，浙江在医保相关改革方面一直走在全国前列。从2016年7月开始，金华市区7家主要公立医疗机构率先开展以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革，成效如何？关键环节在哪？带来哪些影响？ 

DRGs关键点　　

Step1 年度医保基金总额预算

【划重点】区域医保基金总额预算，避免医疗机构推诿病人　　

以推进关键步骤看，第一是科学编制年度医保基金预算总额。主要方法是以上一年医保住院基金实际报销总额为基数，按当地GDP、人头增长、CPI等因素，结合各利益相关方谈判以及省医疗费用增长控制指标等综合确定。该预算包含本地、异地住院基金，不分解至每家医疗机构。

这一步骤与国家版DIP方案中区域点数法总额预算相同，区域医保基金总额预算，保证区域总盘子控费更易落地，而基金预算不分解到单家医疗机构，可以在一定程度上避免医疗机构推诿病人的现象。

Step2 病种分组及病组点数

【划重点】不同等级医院间的费用差异？专家依赖度高怎么办？　　

第二大关键步骤是采用疾病诊断分组（DRGs）技术确定病种分组，并确定每个病组的点数。

首先，分组采用科学测算与谈判相结合的方式。2016年3月起，金华通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组，入组率100%，2017年增加至628个，2018年7月起增至634组。

其次，运用统计方法确认全市所有疾病的平均住院费用和每个病组的平均住院费用，并以此计算出每个病组的基准点数。

值得注意的是，基于不同等级医院对同一病组的医疗成本并不完全相同，金华在制定计算病组点数的方法时，也考虑了医院间的费用差异，引入了“（成本）差异系数”，因而某医院的病组点数=基准点数×成本差异系数。

DRGs谈判分组对专家依赖度极高，同一病种在不同专家之间较难实现统一诊疗标准，达成分组共识更加不易，这也成为DRGs实操中的最大壁垒。因而也可以部分解释国家医保局在DRGs试点启动之际，又全面推出对专家依赖程度较低的DIP方案。

Step3 年终清算总费用

【划重点】 结余资金医院留用，超过预算资金由医院承担　　

第三大步骤是年终清算总费用。根据年初预算与全市医院总点数来计算每个点数对应的医保资金，据此得到每家医疗机构所分得的总医保资金，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。

Step4 医保智能审核

【划重点】若医院病案信息化基础较差，DRGs全面推广难　　

第四步是以医保智能监控助力医院的精细化管理。金华从2013年7月开展医保智能审核，至2015年诊间审核已覆盖全市大多数医疗机构。医保智能审核工作的先期开展为2016年金华市DRGs的顺利试点创造了较好的病案信息化基础。

从这个层面上看，国家版DRGs意见出台后不久DIP意见便问世，部分原因可能是全国范围内有大量医院病案信息化基础较差，中短期不利于对病案标准化要求较高的DRGs的全面推广。 

影响力预判

系统性重大影响：“三上升”“六下降”　　

从2016年7月1日起先行试点7家医疗机构，到2018年6月30日前金华下辖7县（市）所有143家有住院资质医疗机构实施到位，可以说DRGs对金华医疗机构的影响是系统性且重大的，可总体概括为“三上升”和“六下降”。

“三上升”为病案首页质量上升、医疗技术服务收入上升、医疗技术服务能力上升。“六下降”为：耗材使用率下降、辅助用药使用下降、ICU床位使用下降、平均住院日缩短、病床使用率下降、防御性医疗技术服务检查数量和收入下降。

倒逼医院信息化升级、加强精细化管理　　

不管是DRGs还是DIP，病案首页都是硬性条件。全国试点的大趋势将倒逼信息化建设较弱的医院完善数据、提高病案质量，并在此基础上逐步上传各项诊疗、检查、用药等信息。各区域内医院和医保管理机构的“信息孤岛”将被打破。借助大数据，医保管理可以逐步实现全过程监控，单个病种在不同医疗机构的诊疗、花费等直观数据画像将更加清晰，相关的合理或不合理现象将一目了然。

对医疗机构而言，即使DIP不会像DRGs那样严格地规范诊疗路径，但在大数据和分值的配套下，医保病人的用药、耗材使用和收费情况都将置于医保部门的实时、全面监控之下，促进医院管理者主动开启全方位学习和对标，调整业务、控制成本，加强医院精细化管理水平。

不合理用药、性价比不高的药物出局　　

对医药企业的影响则延续当前各项药改政策的主流逻辑。医院会主动选择临床效果和经济效益兼具的药物或用药组合，加速不合理用药的出局，性价比不高的药物也将退出医院市场。

因此，仿制药企业要更加关注自身药物经济学属性和差异化竞争策略。

创新药策略地方差异化，与经济实力有关　　

对于创新药而言，各界广泛认为DRGs对创新药和创新医疗技术的进院和使用呈利空影响，但金华模式对新药或新的治疗技术开设特殊通道，并辅以差异化系数，鼓励创新落地。笔者预计试点区域因经济发展水平和医保额度等因素各异，对创新药的策略会有差异。因此，创新药企业要更加关注自身产品管线的创新程度，以及上市后可能出现的产品替代。

高值耗材冲击，尤其是高回扣下的过度医疗　　

耗材无疑是影响更大的领域。从金华模式可以看出，骨科等高值耗材和高额回扣引发的过度医疗受到的冲击非常大，一些骨科类民营医院已不得不转型做医养结合和慢病管理。

分级诊疗格局加速形成，关注院外和基层机会　　

DRGs、DIP改革成效因医院意愿、覆盖面、推进深度和广度的不同而异。短期看，大型三级医院及学科优势突出的医院改革动力更足，当大医院在DRGs、DIP规则引导下真正建立起成本核算系统，对于一些疾病，可能真的会出现“看不起”、做一例赔一例的情况，届时将会加速分级诊疗格局形成。因此，药企不光要关注院外市场，还必须时刻关注基层广阔市场的机会。

★★★ 结语 ★★★

从医保控费的角度看，DRGs和DIP的成功施行将逐步扭转我国医疗付费体系的激励机制，让医院和医生主动转变成患者医疗费用的“守门人”，而医保基金将摆脱既往被动的“出纳”角色，整体医疗费用将得到控制。

从医改的角度看，当前的DRGs、DIP试点“两步走”延续多年来我国医改摸着石头过河的审慎姿态，区域试点、总结经验，以控制医疗的支付形式撬动激励机制，引导医疗资源合理配置，促使整个医疗行业向价值治疗的方向发展。

粗放式的按医疗服务项目付费时代即将过去，取而代之的是以信息化和大数据为支撑的、反映疾病诊疗与费用结构关系的精细化付费方式。

（作者系创奇医药战略创新中心研究员）

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