年初之际展望“十四五”，笔者认为以下这些医保动向离我们最近，影响也很深远。

医保支付方式改革落地

[关键词] DRGs、DIP、药耗集采、国家药品谈判、多种支付方式、医疗薪酬分配、医价调整　　

按照既定政策实施的时间表，2021年，DRGs和DIP均要实际运行。在住院支付方式改革纷纷落地的同时，按照《关于深化医疗保障制度改革的意见》，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费的发展均将有所斩获。总的来说，无论总额预付+混合支付下的哪一种医保支付方式，都必须坚持管用高效，都体现支付与监管的联动。

以DIP为例。DIP以承认历史及当前医疗总费用为条件，以市价换数据权利。既能从原理上抹去医保基金的超支风险，又能从机制上开启对医疗浪费的监督。目前仅是开始，现在谈评估还太早，大的趋势是追求价值医疗支付。关于配套措施，将随各试点地区的具体实践与创新，不断完善结算调整、数据分析利用、配套监管、协议管理、新技术临床支持各项工作。

药耗集采、国家药品谈判继续引人注目。降价药品在临床投入使用，既带给医保支付标准启动条件，也给予医保支付方式结余空间。支付方式、支付标准将不断填满支付范围的空间内涵。多种支付方式混合使用，包括按病种付费、按项目付费及其他方式，是因为医疗客观环境需要不同的医保支付方式，或因为医保基金、患者的购买利益做出一些主观调控。

“十三五”后期，医保改革措施全面激烈进行，一些医疗改革措施未及时跟上，在医疗行业出现一些质疑声。主要涉及薪酬分配、医价调整等医改“硬骨头”。

“十四五”期间的医保支付方式改革，既有重大机遇，又面临挑战，需要医保部门做重大创新、重要把关，更需要社会、相关行业主体给予关键支持、配合，将改革蓝图绘到底。

医保待遇调整动力强劲

[关键词] “两病”门诊用药保障、门诊共济保障、待遇保障清单制度、医保目录动态调整

为着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题，对于医保待遇调整，国家医保局强调要“健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制”。

2020年中央一号文件明确提出“坚决打赢脱贫攻坚战”。年中，国家医保局会同多部门发布《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的通知》，全力确保农村贫困人口应保尽保，稳定巩固三重制度综合保障，持续优化监管和经办服务。

城乡居民“两病”门诊用药保障政策、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障等重要变化，使基本医疗保险的门诊统筹保障水平不断提高。待遇保障清单制度、医保目录动态调整等，使医保待遇调整与需求侧改革的方针保持一致。

医保改革引多层次发展

[关键词] 补充医疗保险、普惠险、商业健康保险

保护医保基金安全是现实及长远的重大命题。为此，医保基金监管将对欺诈骗保行为、主体进行长期不懈的严格打击，从机制和法治上完善治理。适应人口老龄化演变和医学技术创新应用的时代背景，基本医保制度与补充医疗保险、商业健康保险等需要更好地互助、互补。

2019年末，中国银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》，新健康保险管理办法明确长期医疗险产品可以进行费率调整。《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中指出，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元。2020年，普惠险在数十个城市纷纷落地运行，“联保共保”蔚然成风。商业医疗保险从短期保障逐步走向长期保障，一些保险产品提出终身续保承诺。2020年末，江苏医保局发布《关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见（试行）（征求意见稿）》，医保与商保衔接的节奏在加快。

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医保与医疗如何相辅相成

“十三五”期间，医保改革几记重拳反腐，使带金销售、欺诈骗保、过度医疗等医疗服务中的灰色行为风声鹤唳。如何通过医保继续改革使医疗行业痛点得到缓解，同时满足需求侧、供给侧的利益共赢？是个重要命题。

笔者认为，“十四五”期间，医保与医疗有三层对比关系。

一是在服务范围上，医疗大于医保。医疗还肩负着医防协同、健康管理等不全在医保范围内的工作。随着《基本医疗卫生和健康促进法》生效，医疗行业及其公益性原则对健康中国、大健康产业至关重要。

二是在综合医改上，医疗等于医保。医疗与医保在涉及参保职工群众利益的重大是非问题上，没有意识分歧，只有具体分工。医保在薪酬制度改革、医价调整、基层医疗卫生机构发展等方面对医疗提供机制引导和资源支持，是合乎所有利益相关方的共同利益的。

三是在结余留用上，医疗小于医保。一方面，医疗通过现代医院管理制度及运营效率完善，将在医保支付方式的资源消耗中实现结余；另一方面，对于药耗集中采购、医保支付方式等产生的结余留用，将由医疗、医保共享。最终目的是使医、患、保彼此和谐。

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