抗肿瘤药物的经济学评价，对于医疗保险的价格谈判、控制医疗费用的增长、促进患者对抗肿瘤药物的可及性十分重要。根据IQVIA报道，2017年发达市场药品费用为2970亿美元，其中肿瘤药物占28%，2018-2022年估计将增加到41%。

抗肿瘤药物经济学评价的研究程序应按照PICOS的五项内容，系指研究人群（population）、干预措施（intervention）、参照对比药物的选择（comparator）、研究终点结果（outcomes）、研究设计（study design）英文名词的字头组成。

那么，肿瘤药领域的药物经济学评价研究有哪些特别之处呢？ 

药物成本-效果指标

[圈点] 怎么选、怎么用？　　

除了计算肿瘤疾病的成本，还要分析每疗程医疗费用、总治疗费用（treatment costs）、不同病程费用（phase-specific costs）和终生费用（lifetime costs）。

肿瘤药物效果评价指标比较复杂，包括多种期间指标和终末指标。如总体缓解率（overall response rate，ORR）、客观缓解率（objective response），完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）和无反应（no response），以及总生存期 （overall survival，OS）、无进展生存期 （progression-free survival，PFS）、肿瘤转移时间（time on MT，TOMT）、至疾病进展时间（Time to treatment progression，TTP）、无病生存期（disease-free survival，DFS）、无远处转移生存期（DDFS）、无事件率（event-free rates）等。

建立肿瘤药物成本和效果的数据，目的是进行成本效用分析，用每QALY需要多少费用为指标，计算增量成本效果或成本效用比值（ICER）。必要时也可利用模型方法来测定。根据不同肿瘤疾病的具体病情建立Markov模型，其中最常用的是三状态模型。 

药物生存优势比较

[圈点] 出现较长生存期怎么办？

以西妥昔单抗为例，与化疗相比能明显改善中位生存期和中位无进展生存期，临床疗效比较分别提高2.7月和2.3月，可降低死亡风险20％和降低疾病进展风险46％。如果西妥昔与化疗联合治疗，与单纯化疗或贝伐珠单抗+化疗相比，可分别延长生存期16～17个月和6～8个月。

当采用肿瘤免疫制剂治疗时，常会发现有部分患者经过治疗后出现较长的生存期，生存曲线到后期会出现一个较长的平台拖尾现象，这时需要选择最佳拟合曲线，测定PFS、OS的Kaplan-Meier曲线下的面积分布（分区生存曲线），通常采用Expenential、Weibull、Gompertz、Log-logistic、Lognormal和Generalised gamma等几种参数分布计算方法，从中选择最佳的拟合曲线。 

患者生活质量测定

[圈点] 常用量表有哪些？　　

肿瘤患者生活质量的改善也是抗肿瘤药品评价的一个重要方面。常用的通用量表有ED-5D-3L或ED-5D-5L，可转化成效用值（utility）。

欧洲肿瘤研究和治疗组织对肿瘤疾病患者生命质量测定的专用调查表格（EORTC QLQ C30），共有30个问题。每个问题分成四档评分（1、2、3、4分），分别代表没有、有一点、有些、很多。而最后2个问题是用于患者自评健康状况和生活质量（QL），分成7个档次（1～7分），所以总分在30～124之间。

此外，欧洲还有专门用于头颈部肿瘤的35个问题的量表（EORTC QLQ- H&N35）和肿瘤患者的功能评价量表（FACT-G）。可用于比较不同治疗方法对肿瘤患者生活质量的影响，比较哪些症状和功能有改善或恶化。建立线形回归方程，获得不同变量情况下的相应健康效用值，用于成本效用分析。

李弯、宣建伟等曾对我国膀胱癌患者采用欧洲肿瘤生存质量量表测定，结果证明膀胱癌患者与健康人群相比，生活质量明显降低。 

肿瘤药经济学文献

[圈点] 有哪些信息来源？

对抗肿瘤药物进行经济学评价前，首先需要开展系统文献回顾（Systematic Literature Review，SLR）。

信息可通过数据库检索，如Medline、Embase、CENTRAL/CDSR、Cochrance Library、HTAD/DARE/NHSEED。

其次是收集国际或各国肿瘤会议信息（如ESMO、AANS、SNO、EANO、ISPOR）和其它附加资料搜索；以及查阅不同国家卫生技术评估机构的网站，如英国NICE、法国HAS、德国IQWIG、加拿大CADTH、澳大利亚的PBAC、美国的AHRQ以及挪威NORDCAN等，搜索相关信息。 

临床药理学特征

[圈点] 可能对抗肿瘤活性有影响

抗肿瘤药物特别是肿瘤免疫治疗或生物靶向治疗药物，其生物化学和药理学的特征十分明显。只有对其特征充分了解，才能做好药物经济学的评价工作。

如在抗肿瘤免疫药物评价时，要了解不同品种药物的体内半衰期（T1/2），这与药物的剂量和服药依从性密切相关。比如PD-1的IgG抗体人源化水平、抗抗体发生率、EC50（半数效应浓度）；IC50（半数抑制浓度）值越小与PD-1亲和力越高，抗肿瘤活性越强。不同药物的药代动力学分布组织，与FcRn受体和抗原的亲和力，以及在转基因鼠中的抑瘤作用，都可用于客观比较。 

疗效代际变化

[圈点] 临床疗效随代际更新而提升

从分子靶向药物治疗的发展来看，最早是应用抗血管生成机理，如贝伐珠单抗（Bevacizumab，Avastin）、雷莫芦单抗（Ramucirumab）。目前已发展到EGFR-TKI 类抑制剂，其中第一代为吉非替尼（Gifitinib易瑞沙）、厄洛替尼（Erlotinib，特罗凯）、埃克替尼 （Icotinib，凯美纳），发展到第二代阿法替尼（Afatinib）、达可替尼（Dacomitinib），以及第三代奥希替尼（Osimertinib）。ALK-TKI类抑制剂则有第一代克唑替尼（Crizotinib），第二代色瑞替尼 （Ceritinib）、艾乐替尼 （Alectinib）。临床疗效往往随着代际的更新而提高临床的治疗功效。

根据IQVIA报道，对不同代的替尼类药物中位OS值的比较研究发现，第一代和第二代替尼类药品中位OS值一般在30月以内，但第三代替尼类药物如奥希替尼，中位OS值可延长到34~39月。 

不良反应

[圈点] 应计入药物治疗成本

在评价肿瘤药物时要注意其不良反应（irAE），特别要注意3级和4级的不良反应。一般可耐受的不良反应包括低烧、轻度呕吐和腹泻。严重不良反应包括转氨酶异常、房颤、低血压、细胞因子释放综合征等。

在研究不良反应时可采用专家访谈方式，了解不同副反应的治疗成本，将其计入药物治疗成本。如能获得不同损失的效用值，则可用于成本效用分析。

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