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支付方式改革真正落地首年 医政考量?医院用药格局变化?

发布时间:2021-01-28 14:12:12作者:周吉芳 中国药科大学 国际医药商学院副教授来源:医药经济报

对于依然面临极大考验的医疗领域而言,2021年作为“十四五”计划的开局之年,注定会是一个不平凡的年份。从全球疫情短期难以平静的现实,到中短期经济增长的不确定性增加,再到长期人口老龄化加剧,不容乐观的客观形势正在倒逼医疗监管部门加速卫生系统的深化改革。

以医疗保险付费机制改革倒逼医疗服务质量和效率提升,是联动医疗与医保的关键一环,在新的一年必然会按照计划稳步推进。随着开年后DRGs与DIP在各地落地,医院的管理者们将真切地感受到支付方式改革进入实际付费阶段的真正影响,各大医院用药销售模式、竞争格局会出现极大改变。 

医疗需求获得感

三大阻碍  

每一个社会都面临着无限趋高的健康需求同有限医疗预算之间的矛盾。健康作为一个全社会关注的问题,必然代表着所在社会的价值取向。本次医改政策中反复强调的“价值医疗”与传统的医疗观最大的不同,在于提高医疗资金在以尽可能少的财务代价获取尽可能大的健康回报的效率。

价值医疗作为“健康中国战略”的基本出发点,需要首先解决“健康的价值如何界定”的问题。尽管建国以来我国人民的健康水平有了极大的提高,我们仍应清楚地看到,依靠粗放式增加医疗投入的做法已经越来越难以保证宝贵的医保资金的合理使用。

要确保医保资金池的每一分钱用在刀刃上,就需要厘清人民群众就医的关键矛盾和影响群众医疗获得感的阻碍到底在哪里?  

1.“保基本”为立足点,无法全覆盖

社会医疗保险需要建立以“保基本”为基本立足点的优先级确立体系。

作为世界上最大的发展中国家,医疗系统服务人口超过美国、西欧等发达国家的总和。同时,中国地域复杂,发展水平极不平衡。以上海为代表的一线城市在医疗支出购买力水平上已经接近经济合作组织(OECD)的平均水平,但是在全国范围,医疗总费用只有OECD平均水平的三分之一。

在这种医疗经费相对不足和绝对不足同时存在的情况下,指望政府医疗保险覆盖全部的医疗需求是不现实的。

2.被动式价值取向,决策者让位话语权

医疗系统需要建立能够有效整合各利益相关方、主动确定医疗改革价值取向的机制。

历史上,医疗体制改革的方向往往是被动式的,由典型爆发性关键事件触发、媒体推动、随后政府跟进的模式。无论是“魏则西事件”后对诱导式医疗服务推广模式的整治,还是“陆勇代购印度抗癌药事件”与《我不是药神》引发舆情后对于肿瘤药物可及性的改善,都是这个模式。

这个趋势继续下去,其实是本该占据系统性医疗体制改革和中长期路线图规划议题设置关键地位的决策者拱手将这个权利让给了社会解决。结果是,分得更大医疗预算份额的可能并非疾病负担重、治疗效果更佳的领域,反而是患者团体组织度高、话语权大的疾病领域,哪怕后者的背后少不了商业保险集团和制药巨头们的身影。

3.医疗信息化建设十多年,大数据驱动能力仍不足

中国仍缺乏跨疾病治疗领域的疾病负担评估和比较,临床疗效的关键效价指标与成本核算远未形成体系。各地不合理的临床差异已经严重制约了临床路径和风险共担付费模式改革的落地。在医疗信息化十多年的建设以后,卫生机构依然无法在国家的层面展开针对主要疾病医疗水平跨区域标准化的分析和质量改进。医院等级评定与绩效考核指标中的数据驱动成分还很低。

显然,我们不能等待医院信息化更加完善再开展DRG和DIP。但是,通过支付方式改革倒逼医院的信息化提升的做法很可能让本来就经营情况不佳的中下级医院雪上加霜,打乱“分级诊疗”的部署。

在控费中,医疗部门或可通过医疗服务质量的实时监控,对冲医保部门的控费冲动。建立基于循证医学评价与卫生经济学评估的多学科合作体系,或可成为协调各方利益和诉求的重要抓手。 

DRG+DIP

现阶段的明智选择   

相比传统的按项目付费方式,DRG在塑造医疗系统价值取向层面依然算得上比较大的改进。

由于缺乏对医疗效果与人群健康指标的精准衡量,医疗机构能够长期通过低质量的跑量扩张服务规模,通过扩大床位数和服务的量赢得更多盈利。这种模式虽然缓解了我国专科医疗的可及性问题,但也造成医疗服务质量长期在低水平徘徊、而患者经济负担和医保财务压力不断加大的情况。

同时,在占据医保支出很大部分的药品与耗材方面,医保部门难以获得这些医疗技术具体使用的情境与使用后效果信息。这不仅导致一些医疗技术的浪费和滥用,而且对各种“微创新”、“伪创新”的宽容也恶化了我国医药研发生产领域的不良价值导向,进而延迟了真正创新医疗技术的市场推广和临床应用。

DRGs首先是一种标准化的医疗管理工具。通过对不同医疗机构病例复杂程度以及所占用医疗资源的测算,制定出一个相对标准的报销体系。在这个游戏规则下,医保机构能够通过调整支付规则间接影响医疗机构在住院天数、再次住院率、药品使用强度等方面的行为。

DRGs弊端凸显

遇医疗现实运行难题;不再是“以患者为中心”,而是“以更高利润率为导向”   

依赖DRGs的收费模式存在很大的弊端。

首先,这种付费模式极度依赖病案首页编码的准确性。医疗机构病案室除了需要增加编码员与病案质量控制这种绝对固定成本以外,与医保系统督察间的交流会极大地增加医疗机构整体运行的摩擦成本。

其次,实际发生的支付额不仅取决于DRG分组,更与其他指标因素密切相关。在完美的DRG模式下,卫生机构必须假设这些支付标准的设计者是全知全觉掌握所有影响医疗系统成本和首要诊断下并发疾病的信息,并且医疗机构的行为模式不受到医保报销政策的干预影响。

这些假设无疑在现实中是很难成立的。医院可通过给患者提供本来并不必要的诊疗将患者重新分类到报销额度更大的分组,或者将患者转到各种亚急性治疗机构而人为压低住院天数。由此,医疗服务决策的基本方向将不再是以患者为中心,而是以更高的利润率为导向。

此外,这个模型也需要假设医院间患者是随机分配的,高费用的患者所产生费用能够被同一分组内的低费用患者抵消。这在现实中也不能成立,不同医院的不同定位决定了患者与医院都在双向选择中;同时,某些医院还可利用患者的信息不对称,把医疗费用超支的风险通过推诿特定的病人转嫁出去。

DIP也有问题

大中型医院增加服务供应可导致DIP分值缩水,进而挤压基层医院盈利空间   

DIP在价值取向上与DRG存在本质差异。DIP无法在价值层面明确哪些医疗服务是合理的,更多的是一种类似不加区别的全面(Across the Board)预算削减,因此倾向于历史沿袭和承认现状。在DIP的运作过程中,因为大数据分组本身是价值中性的,因此无法单纯通过大数据分组对医疗机构的逐利动机和经营模式进行直接干预。有极大的可能出现大中型医院通过增加服务供应导致DIP分值缩水,进而挤压基层医院盈利空间的情况。所以,或许有必要为基层医院或者医共体内提供初级保健服务的医疗机构设置相对较高的权重,以抵消大型医疗机构的扩张冲动。

因为DRG对医疗系统内部的更高要求,现阶段DRG与DIP齐头并进“两条腿走路”无疑是明智且现实的选择。接下来特别需要注意各地试点效果的科学评估,以及先进经验的推广总结。在一些经济相对发达的省份,可以试点按疗效付费与双向财务激励等价值医疗模式,通过不断的试点迭代,创造出一套有中国特色的医疗系统管理方式转型新路径。 

溢出效应

医保精细化管理考验

无论是DRG还是DIP,这样的风险共担安排在于,通过让医院同时承担财务风险和结余部分留用的激励,进而促进医院经营方式的转变。这个过程反过来也对医保的精细化管理提出更高要求。

政府医保部门作为掌管超过95%人口的医保资金池“大管家”,其制定规则和确定政策优先级的流程不但受到整个社会的瞩目,而且会溢出到商业保险机构的领域,间接影响全行业医保支付的限制。政府保险计划至少会从两个方面影响商业医疗保险:

一方面,政府的保险计划可通过强制投保和更大筹资范围,维持对高出险的带病或老年人群的医疗需求,为商业附加保险或者补充保险铺平道路。后者可为政府医保不负担的部分提供多样化补充,满足不同人群的医疗需要。如果没有美国的联邦医疗保险(Medicare)承担了住院服务(Part A)与医生服务(Part B),很难想象商业保险市场能够像今天这么繁荣。

另一方面,商业保险的覆盖范围和报销额度,可参照政府医保通过大数据制定出来的收费标准,以及区域的疾病组成类型。针对性的市场准入策略,可在一定程度上打消商业保险公司对新兴市场的顾虑。  

总结<<<

今年是支付方式改革真正落地的第一年,DRGs与DIP运行的模式体现了医保操盘手们对于未来改革方向尚不明朗。DIP作为具有中国特色的医保控费机制,到底能不能在减少对医疗服务冲击的前提下实现有效费用控制的目的,尚待时间的考验。


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