自我国提出基本医疗保险模式调整为保基本、广覆盖以来，参保人员的覆盖面及其保障水平在不断提升。去年出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中，提出着力解决医疗保障发展不平衡、不充分的问题，实现更好保障“病有所医”的目标。国家医保局也提出按照覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的基本原则，健全多层次的医疗保障体系。

参保人员“病有所医”，是我国基本医疗保险的目标。“广覆盖”，目的在于实现“病有所医”，但实现了“广覆盖”是否就等同于实现了“病有所医”呢？本文对此进行分析，以期为相关决策提供参考。

　

1.病有所医：广覆盖的客观要求

“病有所医”客观上要求基本医疗保险纳入报销的应该是所有疾病种类，即病种全覆盖，但在缺乏“病种全覆盖”下的对参保人员全覆盖，还不能完全实现所有参保人员的“病有所医”。因此，“病有所医”对基本医疗保险“广覆盖”的客观要求不仅仅是人员全覆盖，更是在此基础上的病种全覆盖。

2.病种全覆盖：“病有所医”目标的客观要求

我国基本医疗保险在注重效率、可负担性等诸多因素的同时，一直强调保基本、注重公平性。老百姓之所以参加基本医疗保险，就是希望能够减少一旦患病而导致的经济负担的风险，如果仅仅实现对参保人员的全覆盖而不能做到病种全覆盖，则无异于不能对参保人员所患的不同疾病种类实现公平的保障，会使通过保险来降低风险的预期打折扣。因此，病种全覆盖才能更好地满足基本医疗保险的公平性，是实现“病有所医”目标的客观要求。

3.可能存在的问题及可行性

“病种全覆盖”，是指对所有病种的治疗都纳入医保报销，无疑会加大医保基金的支出压力和风险。一方面，我国基本医疗保险目前已基本实现全民覆盖，但尚未实施病种全覆盖。加之医保报销水平逐步提高的现实需求，决定了在这种情况下，实施病种全覆盖无疑会增加医保基金支出。

另一方面，目前尚未纳入医保报销的病种还有很多为费用负担较重者，如果病种全覆盖，一旦对新增病种的报销水平及原则方面掌控失误，会给医保基金带来巨大的风险。

笔者认为，尽管我国实施“病种全覆盖”可能会加大医保基金的支出压力和风险，但并非不可行，主要可以通过以下举措予以实现。

一是合理配置医保基金。首先，我国医保基金尚有一定的余额可供使用；其次，可以改革现行的按比例报销为按规定的基准价格报销的做法。例如，按目前医保报销目录内同类疾病用药中的基本药物的报销价格为基准，从而能够节约高出基准价格部分的报销金额。二是创新新增病种的报销水平和支付方式。鉴于医疗保险水平和人群、病种覆盖面之间呈现此消彼长的关系，在医保基金相对确定的前提下，如果人群和病种覆盖面确定，则报销水平需随医保基金的可用额度而调整。保基本、广覆盖的本质内涵所强调的是率先实现广覆盖，而保障水平可依据医保基金可用额度而定。

因此，可以通过对可用金额及新增病种费用情况进行全面测算，选择适宜的报销水平和支付模式，对新增病种（全部病种数与已纳入医保报销病种数之差）的诊治费用予以支付。例如，对于需常年用药的罕见病用药的支付，可以基于测算而采用每年报销一定额度的支付方式，该报销水平可能远低于该类疾病的实际费用，却是当前我国基本医疗保险所能承受的水平，该水平只能也必须随医保基金的可负担能力的提升而提升。

此外，建议在条件成熟时，将现行的按比例报销改革为按某基准价格报销，这将有利于中国医药市场更好地实现“十四五”规划和二〇三五年远景目标中所提出的“建设高标准市场体系。健全市场体系基础制度，坚持平等准入、公正监管、开放有序、诚信守法，形成高效规范、公平竞争的国内统一市场”的目标。

　

小结<<<

尽管基于国情，目前保障水平还有待提升，但如果我国基本医疗保险在现行人员“全覆盖”的基础上施行病种全覆盖，可以使百姓无论患何种疾病都能得到适合国情的基本保障，实现所有参保人员真正意义上的“病有所医”。按基准价格报销，将有助于促进医保基金的分配更加公平，有利于医药企业间公平竞争，更好地满足参保人的多层次需求。

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