按病种分值付费（DIP）试点工作正在快速有序推进。

2020年10月19日，国家医保局发布DIP试点工作方案（医保办发〔2020〕45号）。

2020年11月4日，国家医保局发布通知（医保办发〔2020〕49号），确定71个DIP试点城市。

2020年11月9日，国家医保局办公室发布DIP技术规范和DIP病种目录库（1.0版）（医保办发〔2020〕50号）。

根据试点方案，要用1～2年的时间，实现试点统筹地区住院以DIP为主的多元复合支付方式；形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步在更大范围推广打好基础。实施步骤包括报名阶段、准备阶段和付费阶段。

接下来的时间表为：自2021年3月起，具备条件的地区备案后可先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。

那么，在医院管理层面，应该如何理解和应对DIP新规呢？ 

两大焦点问题

[问题1]DRG试点一年半后，为什么又提出DIP？

国家医保局于2018年12月发文开展按疾病诊断相关分组（DRG）试点城市申报，2019年5月确定在30个统筹地区开展DRG试点。拟通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。试点方案要求确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

DRG以疾病诊断为核心，将相似病例纳入一个组管理，每个组内有几十个相近的疾病和相近的操作，原则上分组不超过1000组。优点是便于比较管理，缺点是专业性强、操作难度大。而我国医疗服务尚不规范，医院管理水平尚不能适应，因此大面积推广尚有难度。

而DIP强调主要诊断和主要诊疗方式的一对一匹配，病种数量可达几万到几十万。尽管DIP主要基于数据匹配，缺少临床上对于主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的判断，对编码高套、错填、漏填等行为的监管难度较大，缺点明显，但由于操作更简便，与目前中国医院的实际水平比较接近，因此便于推广。此外，与DRG一样，DIP也能确保基金不透支。

在理念和操作方法上，DIP符合国情、客观反映临床现实，适用于医保治理、卫生改革和公立医院管理等，具有公开、透明的现代管理特性，因此被很多专家认为是具有中国特色的医保支付方式。这也许是国家医保局在DRG试点一年半后又提出开展DIP试点的主要原因。

[问题2]DIP到底怎么算？

如何避免高套编码、冲点数？

点数法就是通过对某一统筹区域内前几年（一般为3年）实际诊疗病种消耗资源（包括床日、费用、效果等）进行综合评价分析，参考其他地区诊疗该病种的资源消耗，确定该区域的“病种分值”（即点数），某一家医疗机构治疗不同疾病就会得到不同的分值（点数），收治分值高的大病、重病，得到的分值就多。

所以，点数法的本质就是按病种（组）分值结算，全称为总额控制下的按病种（病组）分值结算，是融合宏观总额预算管理和按病种（病组）付费的支付制度。

这一方式通过病种分值表中各病种（组）的分值（权重），表示不同病种治疗时的资源消耗情况差异，但并不给出各病种的结算价格。各病种的结算价格由“分值单价”（即分值的现金价值）与“该病种的分值”共同确定。而“分值单价”由地区统筹基金预算总额与各医疗机构提供的服务总量共同确定。各医疗机构按所收治病人的病种情况和诊疗情况积累分值。

以统筹地区为单位设定总额预算，所有医疗机构共享一个总额，实行硬性预算约束、超支不补，超额提供服务则分值单价下降，医院从该病种获得收入下降，最终导致医院利润的下降。

简单地讲，点数法就是医保基金支付不再实行简单粗暴的总额预付，也不再实行次均费用管控，而是按照医疗机构提供的总诊疗病种点数进行医保基金分配。例如一个区域总服务点数是10亿，区域医保总额有10亿，那么每个点数可分配1元钱，假如区域总服务点数增加到12亿人次，而医保总额不变依然为10亿，每人次点数为0.833元。因此，有意高套编码、冲点数的行为并不能获利。

尽管有意高套编码、冲点数的行为并不能获利，但若某家医疗机构冲点数，可能会稀释区域内其他医疗机构的劳动报酬，因为冲高区域总点数，可使点数单价变小。因此，DIP要充分发挥大数据的作用，实行基于大数据的监管，要加强基于病种的量化评估。

总之，实施DIP从根本上打破了延续几十年医疗服务按项目收费的传统，彻底将检查、药品和耗材等变成了医疗机构的成本，也将改变医院管理模式和医疗行为，从源头上遏制过度医疗。 

医院管理对策

由于DIP废除了按项目收费，只看结果不看过程，医保只为结果买单，实现了战略购买的重要一步。不再是医生下单、医保付费，而是变成了医院和医生自己点菜自己买单，因此，对医疗行为的影响无疑将是颠覆性的。

[关键点1]提高诊疗合理性

自觉提高诊疗的合理性，是控制成本的根本。

由于实行区域总额预算管理（一般以设区市为单位，刚好医保最低也实行市级统筹），不再细化各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。所以，各医疗机构不用再为总额限制而担忧，只需踏踏实实看病。

但是，由于医保支付方式变了，医疗机构必须建立适应新的支付方式的薪酬制度和绩效管理方式，通过绩效这一有效方式来扭转医务人员的诊疗行为，自觉履行合理检查、合理用药、合理治疗，实现多劳多得、优绩优酬。医疗机构和医务人员必须充分认识到，多检查、多用药、使用更好的医用耗材花的都是医院的钱，医保并不支持，因此规范诊疗必须是医生的自觉行为。

[关键点2]提升诊疗水平和看大病能力

着力提高诊疗水平和看大病的能力，是追求的目标。

由于不同疾病点数不同，所以从服务绩效上讲，医院应鼓励收治点数高的疾病，尽可能将点数低的病转到基层医疗机构治疗，发挥床位效益。

需要特别提醒的是，区域点数法总额预算和按病种分值付费《方案》规定，对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。这就要求，医疗机构和医务人员一方面要着力提高诊疗水平和看大病的能力，另一方面更应将小病尽可能放到基层去。

[关键点3]医共体如何整体效益最大化？

医共体牵头医院更应深入研究支付模式，实现整体效益最大化。

按照按病种分值付费《方案》规定，在实施点数法医保支付制度改革时，要成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍，形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。这就要求医共体牵头医院更应该深入研究支付模式，管好医共体内各级各类医疗机构。

[关键点4]组建“协商谈判”专家队伍

要注重组建自己的“协商谈判”专家队伍。在医保支付制度改革过程中一直倡导“建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制”，作为医疗机构，也应该适应这一变革，组建自己的“协商谈判”专家队伍，否则无法适应现实需要。

[关键点5]加快推进医院信息化建设

DIP是利用大数据优势建立的完整管理体系，重中之重是加强病案管理，既要建立比较先进的能够满足医院管理特别是绩效管理、数据分析的信息化系统，又要注重组建专业的病案管理人员队伍，使其能够满足DIP的需要，把自己的工分记准确。

[关键点6]切实提升医院管理水平

尽管DIP看起来只是一种医保支付方式的改变，但实际上它将彻底扭转医疗机构和医务人员的医疗行为、管理思路。没有管理水平的变革、提升，医疗机构可能将走进困局。

因此，各级医疗机构管理者更应该深刻理解文件中这一要求：完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系，并将之嵌入医院管理之中，使管理者与医务人员一同实现观念变革。

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