12月28日，国家医疗保障局、人力资源社会保障部公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》。新版目录将于2021年3月1日起在全国范围正式启用。

从谈判情况看，共119种谈判成功，其中目录外谈判成功96种，目录内谈判成功23种。谈判总成功率为73.46%。谈判成功的药品平均降价50.64%。业界评价认为，本次谈判标志着创新药定价将进入新阶段。过往那种“大降特降”的谈判预期，将被更为复杂和多元的利益权衡所替代。而医保谈判也将面临多重两难局面，需要从制度安排上予以权衡。

多重两难困境

1.鼓励创新与可及性之间的两难

医保谈判的一大价值溢出，是借由“带量采购”“以量换价”为创新药或“乏竞争”药品，在节约市场渗透成本、压缩扩量时间上带来了利得，患者也可以用相对更低的价格获得更好的治疗效果。在医保谈判初期，任何价量之间的替换，都会因初次参与、预期不充分让各参与方都有获得感。但随着谈判的进行，前期大幅降价后各参与方的重新评估以及利益权衡，对谈判结果的预期各自开始了不同方向的修正。

从药企方来说，以更小的价格让渡跨越医保目录门槛是其上策之选，而医保方则仍是以最大可能的降价来确保今后的支付价值和支付安全，这也是患者药品可及性诉求的满足。这两种期望之间的差距，也就是药品降价幅度预期的差距，会因国内药品市场的多元化、谈判双方各自掌握的信息的不对称而难以弥合。

这一点，从坊间此前对本次医保谈判价格降幅的不同解读就可看出：整体降幅相较过往有所放缓，被认为是在鼓励创新。这显然是基于药企的视角。而某家药企的创新药价格降幅超过80%，略超市场预期而亦可加速达至销售峰值来解释。这更像是医保方的视角。视角的不同带来对结果的不同解读，反映的就是双方在药品价格预期上的不同，也就意味着创新所需的鼓励和患者对药品的可及性之间存在难以弥合的差距。与此家企业同一类的进口药物全部出局，也是上述判断的一个注脚。

如何在鼓励创新与可及性之间进行权衡，是谈判机制未来需面对的一个重点。

2.市场多元化与单一谈判之间的两难

从相关机构的研究数据来看，2018年中国卫生总费用的构成中，个人支出（不含购买保险的支出）占比达到28%，商业保险支出占比为9%，社会医疗保险（含政府补助、职工及居民医疗保险）占比为41%。这样的支出结构意味着还有与社会医保相近的市场在医保目录之外。

同时，跨国企业在不同国家的价格策略需要统一协调。从国际药品市场来看，中国虽然市场总量规模较大，但在创新药领域，相比美、欧、日还有较大差距。据统计，2015年美国医药市场规模为4390亿美元，其中创新药占比67%；欧洲市场1440亿美元，创新药占比 60%，日本市场规模为790亿美元，创新药占比68%；中国市场规模约1150亿美元，但创新药占比不足20%，远低于世界发达国家地区。预计到2020年，中国医药消费市场创新药占比23%，仍低于全球发达国家地区。

上述说明，不同背景的药企面对的市场格局不同，有着不太相同的策略空间，各自的预期也不同。国际市场涉足不深的国内药企，或许会以深降幅来尽量占领国内市场。跨国药企则可能会通过品牌效应、销售力度以及多市场协调，采取更加灵活的价格策略。这些因素都会影响谈判各方对今后谈判结果的预期，进而影响谈判的效果、患者可获得的价值。

3.制度刚性与弹性之间的两难

鼓励创新与可及性之间的两难，以及市场的多元化，可能对创新药的定价机制提出了更为复杂的要求，也意味着制度需要有相当程度的弹性。

但是资源有限，尤其是在老龄化、疾病谱、人们对舒适性特色化的需求等环境因素推动下，社会医保的支付压力将愈来愈强大，要有效控费，制度刚性可能是一种不得已的选择。同时，制度成本也是制度刚性的约束条件，弹性越大，就意味着制度成本越高。

应对措施

上述三类两难困境应该是医保谈判终将会面临的问题。如何调整予以应对？总的来讲，价格管控其实就是预期管控。

1.谈判日常化

各方对医保谈判常态化的预期是一致的，医保谈判常态化也是弥合鼓励创新与可及性之间差距的有效抓手，但何谓常态化可能还有不同的认知。药品从获准上市到质量效果或价值彻底显现存在不同的时限，在不同的时点各自的预期也不同。

要管控预期从而管控价格，医保方最为有利的条件，不是药品成本数据，而是药品质量、效果、价值等的大数据，完全可以据此在谈判的时点、时机上做出选择，也就是将一年一次的谈判借助信息系统的完备转化为日常化的谈判，成熟几个谈判几个，谈判时间从按天计延长至按月计。这样日常化的谈判，会打消药企毕其功于一役的想法，预期将更加理性，同时也给谈判倘若遇到困境一个回旋的空间。这是增加制度弹性，不减弱制度刚性，制度成本因信息系统而可控的一种方式。

2.对谈判药品进行分类

对谈判药品进行分类，也是管控药企预期的一种方法。

比如德国，会由联邦联合委员会委托卫生保健质量与疗效研究院从质量和临床有效性等方面对创新药进行附加效益评价，依次划分从“具有重大的附加效益”到“无附加效益或差于适当治疗方法”共 6个等级。若创新药的附加效益被评定为前4个等级，将与申请人在6个月内完成医保支付价格的谈判。

随着时间的推移，药品的类别还可能存在变化，而市场对其的认可度、接受度也在变化，这些都属于医保方可以掌控的大数据内容，在分类的基础上，选准合适的时点、时机开展谈判，效果可能会更贴合各方的利益。

3.增加对医保外市场的管控

目前来说，自费药市场尚未有基础性的顶层设计。管控医保外市场，是管控各药企对医保内市场预期的必需。至于国际市场，可能要留待国内市场的不断发展，来修正跨国药企的市场预期。

总之，创新药品因为其缺乏竞争，其定价存在不确定性。通过管控预期来提高谈判效率、效果，从而寻求“乏竞争”药品的合理定价，是提高医保谈判价值的一种手段，应该调整增加相应的制度设计内容。

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