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商保破局“四重门”

发布时间:2021-01-04 16:30:08作者:融健医药来源:医药经济报

商保破局“四重门”


日前召开的国务院常务会议部署了促进人身保险扩面、提质稳健发展的措施。其中,提出加快发展商业健康保险,并列举四项基本措施,为我国商业健康保险的下一步发展指明了方向。


支持开发更多大病保险产品


此次会议关于加快发展商业健康险的四条核心意见中,首先明确指出支持开发更多针对大病的保险产品,做好与基本医保等的衔接补充,提高城乡居民大病保险保障能力。

这条意见明确了商业健康保险究竟保障什么的问题。保大病,即保障灾难性疾病,这类疾病的整体特点是发病概率相对于常见疾病较低、居民的经济负担较大,同时社会舆论影响和关注度较高。在目前的基本医疗保障中,保障程度还不是很充分,是我国多层次医疗保障体系目前面临的痛点和难点。

同时,意见明确中国商业健康保险的功能定位是对基本医保的衔接与补充。由于基本医疗保障在中国属于制度性医疗保障,理论上,所有在职人员都必须强制参与,因此,商业健康保险无法取代基本医疗保障。商业健康保险的功能势必是对基本医疗保障的补充。

从目前的情况来看,商业健康保险参与基本医疗保险的主要方式是经办大病保险的报销工作和设计发售在基本医疗保险报销基础上的二次报销的短期产品,即“普惠式健康保险”。严格意义上讲,这两种方式目前尚未实现会议上指出的和基本医疗保险补充和衔接的功能定位,也没有有效解决我国目前基本医疗保险面临的痛点和难点。

与基本医疗保障制度的衔接和补充是具有中国特色的商业健康保险发展的必由之路,而在这条发展道路上,商业健康保险所需要进一步思考和明确的是商业健康保险如何补充衔接基本医疗保险,补充什么、补充的范围有多大、如何进行衔接管理。


开发适合低收入群体商保产品


会议提到,促进开发适应广大老龄群体需要和支付能力的商业医疗保险产品。这一点从国家层面来看是可以理解的,老龄人口尤其是退休人口的医疗保障问题是目前我国社会医疗保障的痛点。退休人员是医保费用支出的最大部分。同时,受我国社会保障立法的影响,老龄退休人口不需要缴纳社保费用,因此,老龄人口在无法筹资的同时,客观上是医保基金的最大支出方。伴随中国老龄化的进一步加剧,老龄人口医疗保障费用势必给未来医保费用支出带来巨大压力。开发适应老龄人口的商业健康保险在现实上也存在较大挑战。

首先,老龄人口是疾病的高风险群体,如果按照群体的风险来设计保险产品,同时要满足保费具有市场吸引力,本身较为困难。其次,对绝大多数作为退休职工的老龄群体而言,本身的收入水平较在职期间大幅降低,因此,如果单纯依靠老龄群体本身的支付能力,也非常有限。从国际经验来看,如美国之所以在商业保险主导的同时政府开发针对65岁以上老年人的Medicare,根本原因就在于老年人本身不是商业健康保险的优质目标客户,所以需要政府承担这部分人群的医疗保障负担。

不过,这并不意味着老年健康商业健康保险不能做,笔者以为,在推进过程中,应考虑两个问题:一是针对老龄群体,基本医疗保障做什么?商业健康保障什么?既不能完全以靠基本医疗保障,也不能单独寄希望于商业健康保险来解决老龄群体的医疗保障问题。二是如何将商业健康保险和健康管理切实地联系起来?实现保险对健康管理的关口前移,切实做到对老龄人口的日常健康干预和管理,而并非仅停留在签约医生的数字和比例之上。在这一点上,美国的Clover Health有比较成功的经验,值得关注。


将医保目录外医疗费用纳入保障范围

 

鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围,这一点主要针对的是目前很多健康保险的覆盖范围仍局限在医保目录之内,事实上产品变成了针对医保目录的二次报销,没有实现对医保的补充作用。医保目录是基本医疗保险对医保服务范围和标准进行管理最为重要的工具,也是医保基金进行测算保障可持续的重要依托。伴随准入机制的进一步完善,医保目录本身也是对药品的疗效价值和经济成本进行评估和衡量的一个体系框架。

基于以上原因,商业健康保险公司依托医保目录设计产品是非常能理解的。但要实现商业健康保险对于基本医疗保障的有效补充,就要求商业健康保险突破现有的医保目录,实现对医保目录在短期内不能报销的产品范围的覆盖。这个过程需要借鉴基本医疗保险管理中的一些经验,比如目前基本医疗保险对高价值创新产品的准入采取谈判和竞价准入的模式,这种模式可以被商业健康保险公司所借鉴。但由于基本医保代表了全国的医药市场,单独一家商业保险公司并不具备这样的体量优势,因此,可通过建立商保联盟的方式与企业开展商业健康保险的产品准入,形成商业健康保险的准入机制和报销目录。


扩大对外开放,加强国际合作


会议还提出,通过有序扩大对外开放、加强国际合作,促进提升健康保险发展和服务水平。

扩大商业健康保险的开放,要放到扩大我国金融服务市场开放这个宏观的大视野中去看,因此,伴随我国进一步扩大开放的范围和层次,这一趋势不可避免。商业健康保险是一个舶来品,因此加强国际交流合作,加强对商业健康保险设计中对国际经验的借鉴是非常有必要的。但中国本身具有较为特殊的国情,比如中国的医疗服务供给方的公立医院在整个医疗卫生服务体系中具有极强势的地位和话语权,公立医院的产权交易市场也并不存在,这些都需要商业健康保险公司在深入介入医疗服务建立管理式医疗的模式时,考虑制定“中国方案”。

因此,从我国的医疗服务供给端、医疗卫生的治理模式的差异性出发,国际经验全盘引入中国未必可行。但从管理理念和技术手段,尤其是基于互联网、大数据、人工智能、区块链的新兴技术在这个领域的应用角度仍有非常多值得关注和借鉴的方面。同时,对国际经验的借鉴是我国未来医疗卫生领域治理结构和治理体系现代化的一个重要参考,通过进一步对医疗服务供给端的深化改革,为我国商业健康保险的发展创造有利的条件。


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