关注黑色素瘤中西方差异，提升免疫创新疗法可及性

黑色素瘤是一类起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，有数据显示，近年来黑色素瘤在我国呈现快速增长态势，是发病率增长最快的恶性肿瘤之一，每年新发病例约为2万例，死亡率亦呈现出逐年快速上升趋势，已成为严重危及我国人民健康的疾病之一。

我国恶性黑色素瘤患者确诊时多数已经处于中晚期，五年生存率相比早期患者急速降低，给患者家庭与社会带来极大的经济负担，临床亟需更加有效的治疗手段。在化疗和靶向药物后，黑色素瘤患者迎来了以抗PD-1单抗为代表的免疫治疗，生存状况发生了突破性改变。不过，创新药物总是与高昂价格相伴，抗PD-1单抗目前的可及性仍有待提高。

国外治疗经验难以完全复制

针对性开发新药最适合国人

抗PD-1单抗治疗恶性肿瘤最早始于对黑色素瘤的研究，但值得注意的是，根据国家卫健委发布的《黑色素瘤诊疗规范（2018年版）》，我国黑色素瘤与欧美白种人差异较大，两者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面存在较大差异。有临床专家表示，我国黑色素瘤主要起源于炎症和慢性损伤，肿瘤突变负荷较低，免疫原性较差，主要的治疗困难在于西方黑色素瘤的治疗经验很难完全复制到中国患者身上。

尽管免疫治疗药物的出现改写了黑色素瘤的治疗现状，解决了化疗有效率低和靶向药物适用人群较窄、易发生耐药的问题，但华中科技大学同济医学院附属同济咸宁医院院长、中国医院协会药事管理专业委员会副主任委员杜光提醒:“亚洲和欧美人群在黑色素瘤的亚型分布上大不相同，不同亚型对免疫治疗的反应也存在较大差异，因此新药开发需要结合特定人群的基因和临床特征进行研究，方能满足临床需求。”

首个获批上市的国产PD-1抗体药物特瑞普利单抗正是为此而来，杜光表示：“君实生物基于亚裔人群的黑色素瘤特征研发出来的特瑞普利单抗，可以说是中国黑色素瘤患者的福音。有针对性研究的新药最适合在中国人群中使用，君实生物为此提交了一份亮眼的成绩单。此外，特瑞普利单抗还具有完全的自主知识产权，与同类产品有着不同的结合位点。体内外实验均证实，特瑞普利单抗可以强效结合PD-1并缓慢解离，这是其优点与特点。”

与传统化疗和靶向治疗相比，肿瘤免疫治疗的优势还在于其独有的“拖尾效应”。杜光解释道：“长拖尾效应进一步引发了如何对免疫肿瘤治疗进行全面临床评估的探讨，目前报道较多、临床上反映普遍的长拖尾效应是在多种实体瘤的免疫治疗过程中观察到的，这其中也包括了黑色素瘤。部分从免疫治疗中获益的患者依然可以持续得到稳定的效果，这是长拖尾效应较大的益处，可以有效地延长患者生存期，提高长期生存率。这种优势来源于免疫治疗的独特作用机制，一旦起效可以通过自身的免疫记忆提供长期的免疫保护，从而实现肿瘤患者长期生存的可能性。”

基于确切的临床疗效，抗PD-1单抗治疗黑色素瘤亦已获得中国CSCO指南的推荐，美国FDA还授予特瑞普利单抗联合阿昔替尼治疗黏膜黑色素瘤孤儿药资格认定。“作为我国专业的肿瘤协会，CSCO的指南推荐是基于众多循证医学、循证药学以及来自全国各地专家委员们根据诊疗实践共识而来。在我国，超过70%的黑色素瘤患者为肢端型和黏膜型，而使用特瑞普利单抗开展中国人群黑色素瘤的临床研究，进一步表明该药无论是单药还是联合治疗黑色素瘤，都取得了令人满意的效果。尤其是特瑞普利单抗联用阿昔替尼的疗法大大提升了患者的客观缓解率，可以说是取得了突破性进展，这是君实生物对中国患者做出的显著贡献。”杜光说道。

挽救患者生命是第一大要务

呼吁提高抗PD-1单抗可及性

业界普遍认为，随着国家医保目录动态调整机制的确立，创新药从上市注册到市场准入的等待期极大缩短。而随着药品带量采购政策的深入推进，医保基金的“腾笼换鸟”为创新药腾出更多结构空间。在医保部门的政策“组合拳”下，创新药的可及性近些年得到显著提高。

为了充分发挥医保基金“战略购买者”的作用，医保部门对目录用药的管理正趋于科学化和精细化。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示：“带量采购和国家药品谈判通过药物经济学专家与临床专家相结合的方式，先从临床有价值的治疗药品出发进行打分，再经过药物经济学测算，性价比较高的药品才能被优先纳入医保报销范围。通过科学方法，从临床价值、经济学价值、患者选择价值等多方面考量，医保部门已建立起一套基于卫生经济学和药物经济学的评估方法来筛选性价比高的药品。”

不过值得注意的是，部分肿瘤患者目前仍因抗PD-1单抗等创新药未纳入医保、价格较高而缺乏更为有效的治疗。在复旦大学药物经济学评价与研究中心主任胡善联看来，传统的肿瘤治疗手段经历了放化疗、手术治疗以及小分子靶向治疗后，如今迎来基于新型机理且疗效较好的创新性免疫治疗，但这类新药仍面临些许难题。“一是可及性，如果这类药物不被纳入医保目录，其可及性相对较差，全部自费很难被患者所接受。二是可获得性，如果药品在部分省市尚未入院，患者也无法获得使用。三是可负担性，药品的定价决定了患者、医保双方能否负担得起。”

尤其是对黑色素瘤患者而言，尽管当前临床机构基本上均已配备疗效更佳的新兴“武器”抗PD-1单抗，但由于其可支付性不及已在医保目录内的化疗药和靶向药，仍然未能惠及所有可治疗人群。面对国内越趋严峻的发病和治疗现状，将针对黑色素瘤适应症的抗PD-1单抗适时纳入医保显得尤为迫切。在业界看来，特瑞普利单抗等抗PD-1单抗如果能够进入医保目录，用药可及性的提升势必将大大改善国内黑色素瘤患者群体的生存质量。

当前，新一轮国家医保谈判如火如荼，业内对抗PD-1单抗等肿瘤创新药进医保的呼声强烈。杜光提醒：“肿瘤药物治疗过程会考虑利弊，对药品而言，安全是第一位，有效是第二位，经济是第三位。一个新药的出现更多地还是应该要以挽救患者的生命作为第一大要务，企业和医保部门都需要有这方面的考量。”以合理价格获得市场准入是药企的共同态度，手持相关药物经济学研究结果和指南推荐的特瑞普利单抗备受产业期待，君实生物方面表示，作为创新驱动型企业，其一直致力于“为患者提供效果更好、花费更低的治疗选择”，此次将争取以更经济合理的价格让产品进入医保目录，通过多种途径惠及更多患者。

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