近年来，多层次医疗保障机制在我国积极且有序地推进。本版近期也分析了商业保险市场的扩容情况（详见11月19日本版报道），那么，商保发展如何借“他山之石”，在今后的发展道路上越走越宽广？

何来“夹缝”说法？

从美国医保发展格局上看，美国Medicare主要为65岁以上人口提供保障，美国商保与社会医疗保险在服务人数上已占有绝对优势。

而包括我国在内的大多数采取社会医疗保险体制的国家中，由法定医疗保险体系为绝大多数国民提供初级健康保障，多强调“保基本”。当前，我国社会医疗保险制度体系已达到全民覆盖。商业健康保险在此“夹缝”中拓展规模与内涵，可以抓住以退休人口、高龄人口为主的特殊群体、以重特大疾病为主的特定疾病，这也是社会医疗保险想攻克的难点。

商保抓住“特殊群体”“特定疾病”等发展难点，一方面可践行满足用户需求的理念，延长既有用户的保险服务链条、内容；另一方面，可以采取自愿参保原则，先行先试，不存在社会福利刚性等大风险。还可以引进国际先进的较成熟的做法，结合我国国情、社情放大创新作用。

在我国，商保朝上述方向发展独具优势。比如：针对“重特大疾病”医疗费用不可控风险，更加强调用户个体的健康管理、核赔监管，挖掘商业保险的精细化管理；与社会医疗保险的待遇保障相衔接，商保可高效服务用户，极大利得。

“做大、做细”新空间

在笔者看来，正是改革带来了商保发展的新空间。社保改革背景下，搅动了市场发展格局，社保和商保都看到问题所在、机会所在，不断创新、追赶。从供给侧改革到经济“内循环”，市场更加活跃。

一方面，商业医疗保险可以通过门诊、住院的划分，衍生出各自对应的产品。社保支付方式改革，以住院为优先，兼顾门诊。商保则可以借助社保改革效率，补充做筹资。

另一方面，商业医疗保险可以抓住本地就医、异地就医的差异，凸显其在线上、跨区域方面贯有的优势。比如，特殊群体”“特定疾病”在异地就医上有很高的关联性，这也是社保的薄弱部分。

“十九大”报告提出要在经济发展的新常态下，织密织牢社会保障安全网。从商保公司的社会责任和经营需要看，要在跨区域业务中加强服务网络管理，首先从数据分析上提高统筹性。

在商保公司及业务的能力模型中，产品能力在前台最需要彰显，控费能力在中台最需要钻研，支付能力在后台最需要巩固。产品能力若出类拔萃了，就可能被用户自发地、黏性地选择。在较好的产品能力基础上，产品控费能力需要结合商保公司的意志。在服务管理上，从销售、核保、健康管理、理赔上体现标准、人文；在费用管理上，要求在经费、理赔、利润上合理。在支付能力上，商保公司及业务应重视与综合金融、消费金融的密切合作。展望未来，尤其是消费金融可能需要方便、高效、标准的健康保险业务接口，使风险端、风险池彼此接驳。

完善待遇、支付新时期

以社保支付方式改革看，有总额预付、混合多元的发展趋势。简单总结，其都在病种、费用两个维度上同时发力。病种太细，可以在费用上确定大的原则；费用突出的病种，则加强病种管理。看清这种平衡性、可调节性，也就看清了不同支付方式在朝着管用、高效这一方向努力。

再说待遇保障，无论社保还是商保，都考虑从慈善救助到特需治疗整个跨度的卫生评估。以人民为中心，不管哪个环节、怎么医改，最终要回到待遇保障上的判断。商保公司及业务可用一套数据分析的语言、指标来囊括所有需要被保障群体、个体的起付、自付、共付机制。商业性质的定制化长期医疗险，根基在于对被保障群体及个体需求、资源、风险的逐步深化了解，它突破前述“特殊群体”“特定疾病”的掣肘，也从业务量、业务价值上壮大自己。

一方面，承保非标体，使商保公司及业务能够疏导一直存在的后期审核风险，重视并定价风险使风险减轻；另一方面，定制化导致一些参保人保费上升，但确实为体现产品价值真正负责。定制化长期医疗险，在服务对象上可能有很大的阈值，它在筹资参保、待遇、支付、监管、经办管理等环节与社保改革发展交融互补，可能出现行业标准以及效率的量化评价体系。

借“他山之石”发展商保

一是在承办大病保险上，建立高风险基金池和疾病管理项目。考虑将严重慢性疾病的预防与早筛纳入疾病管理项目，并由高风险基金池支持提供预防性医疗经费，减少慢性病、严重疾病的发生和发展，从而降低未来医疗费用，提升被保人群健康水平。团结统筹才有大数效益。

二是借鉴日本长期护理保险、后期高龄者保险制度单独划分。我国宜在恰当时机划分出独立的老年人医疗保险，单独管理与收支核算，以应对我国老龄社会问题。日本长期护理保险的口号是“由全社会支撑老年人”，充分利用社会资源，在老年人可负担范围内收取一定费用。

三是在重特大疾病医疗保险和救助中，坚定商保产品的自信。在美国Medicare，Part A与Part B的筹资方式随HI和SMI信托基金及立法要求而有很大不同。Part B的风险共济特点更强。Part C则具有多层次保障特色。Part D也为低收入参保者提供保险费和费用分摊的补贴。

四是相信分级诊疗实现，相信医院的医疗服务治理不断完善。在我国医保基金在门诊费用统筹方面相对缺乏时，基本医保制度常被看作“住院补贴制度”。在保障住院这一点上，中美却非常相似，都将此作为基础。美国Part B支出远远大于Part A，这是大健康发展的必然趋势。

五是顺应医防融合，利用新冠疫情对社会、政策方面的启示。美国Medicare的Part B涵盖预防服务。而我国强调从制度安排到体系建设。众所周知，医疗保险比个人自付的模式在原理上效率更高。社保不能做的事，商保可做，且社会对此有需求。

六是认清扩大筹资趋势，坚持做管用高效的产品来优化竞争。美国Medicare项目支出从1966年的18.4亿美元增长到了2018年的7501.8亿美元，年平均增长率为12.01%。这对社保、商保目前所处的发展环境有参考意义。要扩大筹资，社保、商保都要努力找准效率参考系。

七是辨证看待并利用“保费与免赔额挂钩”这一灵活安排。在瑞士，普通强制性医疗保险合同，投保人也可以选择更高的免赔额以换取更低保费。如果普遍实施，可能导致健康人群逆选择，削弱医保筹资。如果在补充保险费收取时启用类似的措施，可能风险可控且易被人们接受。

八是把所有群体、疾病在所有状态下的健康风险纳入研究。新加坡对个人储蓄账户强制监管，通过限制使用帮助国民高效使用。无论社保、商保的可持续如何，也要认清用户筹资、自付水平是动态、弹性的。社保、商保都可以保障终身、保障低收入人群，成败在于合理性、可持续。

九是辨证看待当期结余与累计结余、收入增速与支出增速变化。在当期，由于什么原因导致意外结余或意外超支？是改革直接导致的、还是因缺少改革形成的？针对基金整体或局部收支，意外标准是什么？累计结余又处在什么发展趋势、区间内？当期结余与累计结余之间存在怎样的相互影响？这些问题都能从业务统计和发展规划的对比中找到答案、判断。

关于收入增速与支出增速也要辨证看其关联性。收入增速和支出增速，有哪些传统因素，有哪些新增因素？增速变化的意义、风险分别有哪些？有哪些业务板块在收入增速、支出增速变化中能看到绩效作用？有哪些业务板块看不到？有哪些支出增加因素是必要的，但可能做适当控制，或筹划增加相关收入？围绕这些问题，中长期精算将接地具体业务迭代。

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