区域点数法总额预算和按病种分值付费

此前，国家医保局挂网《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（下称《通知》），指出医疗机构不再细化明确医保总额控制指标，并在全国选择一些城市进行试点。这是深化我国医保费用支付方式改革的又一里程碑。

这段时间以来，业内持续热议。实际上，不管采用何种支付方式，必须解决好“供方激励”和“风险控制”这两大核心问题。区域点数法总额预算和按病种分值付费如何解决以上两大问题？

对供方的激励

卫生经济学原理告诉我们，卫生服务的需求由供方决定，供方才是消费者。卫生服务供方在提供卫生服务后，必须得到合理的经营补偿，才能得以生存和发展。但卫生服务总是带有一定的公益性和福利性，又决定了卫生服务的供方不能以营利为目的。当医保成为社会保障的重要内容时，特别是当一个国家进入了全民医保时代，如何解决好对供方的激励机制，尤其重要。

区域点数法总额预算和按病种分值付费这种支付方式，对供方的激励主要体现为以下两点：

1.从“分蛋糕”到“争取蛋糕”  

这一转变有效改变了供方的医疗行为。

总额预付是我国医保控费的主要手段。曾经的做法是，在相同统筹区域内，对医保资金总额这一“蛋糕”预先进行分配，每家医疗机构的医保年度基金预先已规定了数量，如果医疗机构的使用超出了医保资金总额，那么这家医疗机构就有可能处于亏本状态。

为避免亏本，医疗机构有可能选择性提供医疗行为、选择性收治病人、选择性地让病人出院等，大医院会大量收治慢性病、常见病、普通病病人来节省医保基金。现在要推行区域点数法总额预算和按病种分值付费这种支付方式，以统筹的区域为单位，尽管在一定时期内医保基金的总额也相对固定，但单家医疗机构并不能预先分到早已固定的医保基金，而是通过提供服务去争取基金。

由于分值和点数不固定，加上针对不同的病种和医疗机构设定了不同的系数：难度越大，系数越大；难度越小，系数越小，救治疑难杂症的医院得到的分数就越多，最后争取到的基金就越多。

这样的规则必定影响医疗机构的医疗行为。

例如，曾被誉为“点数模范生”的广州市，在2019年设置了544个基层病种，按照固定权重系数计算，缩小基层病种在不同级别医疗机构的分值差距，引导常见病、多发病下沉到基层治疗。以白内障手术为例，在二级医院和三级医院都做得很好，但二级医院的人工成本和其他成本相对要低，在分值相差不大的情况下，二级医院是赚钱的，三级医院就可能亏本了。这样一来，三级医院自然就不会跟二级医院“抢病人”了。

2.激励供方，提质增效

由于在区域点数法总额预算和按病种分值付费这种支付方式下，医保基金总额固定，增加分数，就会降低分值。相反，单家医疗机构如果通过提高医疗服务质量去降低分数，通过分值的增加，反而有可能得到更多的医保基金，从而达到增效的目的。

例如，如果医院抓好医疗质量，在保证医疗质量和安全的情况下，科学合理地控制医疗费用，最终本可能花费1万元治疗的疾病只花费8000元。按病种分值计算方式，医保仍按标准的100%予以支付（1万元），医院就结余了2000元。站在全社会角度，通过设计公平、公开的规则，引导医疗机构合理定位、合理施治，促进医疗机构良性竞争；通过合理确定权重系数、基层病种目录及相关规则，从而促进分级诊疗。

对风险的控制

区域点数法总额预算和按病种分值付费属于“预付制方式”，医保资金在一定时期内和一定区域内，其总量相对固定。而对于每家医疗机构来说，医保的支付方式决定其最终得到医保基金的总额，基金总额又影响着医疗机构的行为，最终作用于医疗质量。如果不能有效处理医保基金与医疗质量的关系，那么，医保资金与医疗质量就会存在一定的风险。

1.控制医保基金风险  医保基金的风险控制包括：统筹地区的医保基金控制；医疗机构的医保基金控制，以及医保病人的医保基金控制，只要其中一个环节控制得不好，医保基金就有可能亏空。

对于统筹区域而言，区域点数法总额预算和按病种分值付费围绕以收定支，控住支付总额。通过分类计酬，推进提质增效。通过完善配套，提高了医保基金的使用效益，让参保人能用更适宜的价格享受更优质的医疗服务。

对于医疗机构而言，通过加强医疗质量管理，主动降低成本，减少诱导性、不合理医疗费用支付，能有效防止过度医疗，使医保基金用在刀刃上。

对于医保病人而言，医保基金发挥着杠杆作用，由于供方行为的改变，无效医疗和大处方等行为减少，患者的医疗费用负担得到了减轻。例如，广州市在2018年就开始实施按病种分值付费改革，住院就医参保人群人均自负率下降，2018年、2019年分别下降了2.87%和1.26%。　

2.控制医疗质量风险  医疗行为的特点决定了其具有风险性是无可避免的，医保费用的支付方式如何，必定影响供方医疗行为，从而进一步导致医疗质量风险发生的可能性。无论是过度医疗还减少医疗，都会产生医疗质量风险。

区域点数法总额预算和按病种分值付费能有效减少医疗质量风险，主要是因为只有依靠质量，才能获得更多的医保基金。同时因为医疗质量提高了，就能省下更多的医保基金，才能转化为医院的赢利。鉴于此，医院根据自己的特长、比较优势和专科发展方向，能够形成分级诊疗。

例如，三级医院做疑难杂症、危急重症，专科医院做擅长的专科病种，基层医疗机构做常见病、多发病。同一个病种的诊疗主要在一家医院做，其他医院因为技术原因做不了，或成本更高，不得不放弃或少做，那么这个病种的分值就不会摊得很薄，擅长操作的医院就能以更低的成本、更高的质量、更多的数量，获得更多的支付。

对于患者来说，虽然整个区域医保总额限定，但去哪家医院就诊并无限定，哪家医院做得好，哪家医院令患者更满意，患者就可以去哪家医院。

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