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“十四五”多层次医保体系筹资发展思考

发布时间:2020-12-17 16:04:09作者:码万祺来源:医药经济报

“十四五”多层次医保体系筹资发展思考


按照《关于深化医疗保障制度改革的意见》,医保改革分为两个阶段:一是到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。二是到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系,待遇保障公平适度,基金运行稳健持续,管理服务优化便捷,医保治理现代化水平显著提升,实现更好地保障病有所医的目标。

对此,可以理解为:从现在到2025年,是多层次医疗保障体系建设的“打桩期”,更是社会医疗保障制度发展的关键战略期,在待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等战术机制培养,以及医药服务供给、医保管理服务等生态体系建设上压力大、挑战多。在此期间,基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险将积极补短板、做完善。最好的预期是商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助,同期也有适应各自定位、能动性的发展。

本文尝试对“十四五”期间医疗保障体系的筹资能力发展做一预测。


筹资发展侧重点不同


在基本医疗保险方面,基调表现为存量改革、提质增效,下一步将拥抱中长期精算、基金平衡和调剂等发展方向。在医疗救助层次和商业健康保险方面,长远看,当然也有如此发展的必要,但当前最紧迫的发展诉求是适度增加筹资体量、巩固完善筹资渠道。

关于慈善捐赠,尤其适宜与医疗救助、补充医疗保险、医疗互助做好合作衔接,在罕见病救治方面可发挥空间大。而医疗互助,能直接扩大总体系的筹资量,处在与补充医疗保险近似的功能位置,或成为商业健康保险在扩充参保人群方面强有力的竞争对手。


筹资基数、标准及公平性考量


目前有四个主要因素,使得参保人关注筹资个人缴费的公平性。一是就业因素。就业人员参加职工基本医保,缴费规则和实际水平与居民基本医保有很大差别;二是区域因素。一线城市、经济较发达地区的基本医保参保者缴费水平与其他地区的水平有很大或较大差异;三是群体因素。高龄人口与其他年龄段人口的缴费水平没有界限上的差异,退休人口可享受免缴保费政策;四是行为因素。相当比重的参保人只参保缴费,因个人原因不享受或很少享受医保待遇。

在此背景下,笔者认为:首先,从职工、居民两项制度差异、个税稽核完善程度看,一段时期内还不具备将资本利得算入缴费基数的可行性;其次,建立基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率,实施动态调整十分必要;再有,对医疗费用高企的高龄人口、退休人口应探索有补偿渠道的缴费规则,维护参保人权利义务对等原则;最后对所有参保人都应加强权益意识教育,比如一定比例退还保费、适当给予奖励等,使参保人群对节约使用医保基金达成广泛通识。


纵向划分,横向统筹


在基本医保筹资环节,决定了待遇保障、医保支付、基金监管等环节的工作余地,比如为待遇保障确立了服务对象,为医保支付限定了收支平衡,为基金监管增加了监督内容。以居民基本医保制度为例,纵向划分一般是指年龄上有未成年人、成年人、老年人,划分与就业年龄有一定关联。横向统筹一般是指完成各区域内的筹资统筹管理,在此基础上形成跨区域的医保统筹层次。纵向划分与横向统筹之间并不天然抵触、矛盾。

横向统筹的可行必要性,人们或许都比较熟悉,那为什么建议做纵向划分呢?因为横向统筹有助于医保部门算清管理账,但唯有纵向划分能帮助参保者算清权益账。如果把整个基本医疗保险制度比作一支庞大队伍,纵向划分能为制度派生出更加精准的群体画像,摒弃混为一谈、杂糅一处的混沌形象。对基于年龄及其他补充因素所做的划分,将引导参保缴费、基金预算、医疗供给、医疗绩效等发生深刻改变,为精算背书。


激发多层次体系想象力


目前,职工基本医保制度实施强制参保,居民基本医保制度鼓励参保。特别是居民基本医保制度,在基金收支平衡上一直存在较大风险。最直接的解决方案:一是增量改革,即增加筹资量,伴随风险是出现强烈而广泛的逆向选择。二是存量改革,即控制支出额,一旦出现实际待遇水平明显倒退,也可能出现巨大的风险。

在此背景下,如何稳步提高居民医疗保障体系筹资能力是个重要问题,如何使居民医疗保障体系管用而高效地购买,支付是更现实、迫切的问题。可以看到,基本医保、大病保险、医疗互助、慈善捐赠、医疗救助所展现的非营利性,这些工具所具有的互补特色及资源可调配性为筹资方式、渠道的合作发展带来机会。

总之,建设多层次医疗保障体系,是一盘基于格局、气质的大棋,务必细致。但随着人口老龄化趋势、医药前沿技术发展、医疗薪酬水平改善、群众医疗需求增长、健康产业产值创造性进阶等因素影响,各区域、各年龄段参保者的支出项都呈现增长压力。这将推动基本医保筹资、多层次医疗保障体系筹资主动演进和适应。


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