DIP付费模式施行难点解析

总额预算+按病种分值付费这一支付模式，由江苏淮安于2003年启动后，相继被广东中山、江西南昌、山东东营等地参考借鉴，迄今已有近二十年的历程。

近日，国家医保局制定并印发了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《试点方案》），被业内看作是这一被称为“国产DRG”的DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，基于大数据的病种分值）付费模式正式走向前台，其与源自美国的DRG在付费效果、效率上一较高下的意味日渐浓厚。

从《试点方案》看，将要试点推广的DIP付费方案，与上述提及的淮安等地施用的总额预算+按病种分值付费存在一些差异。主要在于DIP付费方案经过多年实践，取得了一定的经验，更关键的是与近几年推行的相关改革相协调。这些可以从几个关键词看出。

试点方案两大关键词

关键词一：全区域点数法总额预算

《试点方案》提到，全区域点数法总额预算是“将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算”。这中间，门诊按人头、项目付费在目前实施相应付费方式的地区，是不包括在总额预算中的。紧密型医共体总额付费的内容还包括医防结合。《试点方案》里谈到其目标之一是“实现住院医疗费用全覆盖”。那么，增加门诊费用折算点数，便与已经开始的个人医保账户改革有关，门诊统筹已是定案。因此，在总额预算中增加这一部分内容就显得自然而然。

紧密型医联体的构建，尤其是县域医共体的构建，以及相关评测体系也已经开始搭建，提出了“探索对县域医共体实行总额付费”“探索实行基本公共卫生服务经费按县域医共体常住人口总额预算”两项探索。显然，DIP付费方案也必须兼容这样的设定。

因此，全区域点数法总额预算这一关键词的出现，表明该《试点方案》虽说在实施程序、关键步骤、指标设定和分类以及专家作用上与淮安等地的做法基本相同，但也有了新的补充或扩展。

关键词二：以结果为导向

《试点方案》提到，“逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。”单从这句话仍无法清晰获知“以结果为导向”的具体意涵。是控费结果还是诊疗质量结果？从常用语境来看，关注诊疗质量一般会采用“按效果付费”或“按价值付费”。因此，“以结果为导向”，不妨看作是控费与诊疗质量的折中。而“按效果付费”或“按价值付费”是否能够实现均衡，展现DIP付费的价值，或存在不小的难度。

DIP付费模式的推广难点

难点一：区分“门诊”与“住院”核算方式

在现有论述“总额预算+按病种分值付费”这一支付模式的文献中，很少有对其经济特性的分析。因此，对“门诊”与“住院”两种诊疗行为能否采用同一种支付模式，就无定性预判。

诊疗行为因为包含了人，尤其是人的技术主导而使得其只具有有限的规模效应。所谓有限的规模效应，就是在一个相对有限的数量范围内，存在规模效应。而一旦超过这个范围，规模效应就消失了。诊疗行为的这个特点，使得总额预算有了存在的必要性，其决定了诊疗行为受控于一个最优数，一旦超过这一数值，诊疗行为获利不增反降。这与诊疗行为的特性更契合，因此更有效。而在这其中，不同的诊疗行为又会因对药品、尤其是器械设备、医疗用房等重资产的倚赖程度的大小而在规模效应上有不同。相对于住院来言，门诊对上述资产的倚赖程度较轻，也就是人的因素更为关键，其规模效应低于住院。也就是门诊的边际成本随着顾客的增加，降低的程度要小于住院。这一特性，使得当这两者受同一预算约束时，门诊会被住院挤压。这是当今绝大多数医保将门诊与住院支付分开核算的主因，也是绝大多数医疗系统将药品与医生区隔开的主因。

门诊与住院经济特性上的差异，意味着“全区域点数法总额预算”的试点推广可能还需创新，比如门诊、住院虽都按点数，但分开核算，类似于台湾地区的健保。

难点二：“以结果为导向”与“等级系数”

无论“以结果为导向”是指向控费还是诊疗质量，抑或两者兼具的价值形态，要么诊疗质量满足标准或要求而费用低，要么费用高但诊疗质量或患者好感度更高，都意味着某一病种的最优或者满意的诊疗机构是单选。患者理应被系统导引向有价值的诊疗行为中。这也是这一模型的最优解。

存在“等级系数”，就意味着存在不同的费用水平与可以接受的质量结果这一多元选择。即便是这样，系统也应该将患者导引向费用低的诊疗行为而将费用高的剔除。实际上，“总额预算+按病种分值付费”对分级医疗的不利影响也是通过“等级系数”施加的。与“门诊”和“住院”类似，高等级医院相较低等级医院，因为重资产比重大，因此其规模效应也较低等级医院高，但因其成本也高，两者在效率与价值上尚有争议。

就如前述两种价值形态所言，过往实质性的对高等级医疗机构的补贴（也是“等级系数”的根源），使得高等级医疗机构左有规模效应占优，右有成本补贴，价值形态发生改变，加之没有预算这一约束，高等级医疗机构规模扩张的动力自然强劲，形成了对低等级医疗机构的挤压。所谓低等级医疗机构在“总额预算+按病种分值付费”后出现的冲点行为，看似“钻空子”，实际上是在整体规模受限的前提下，低等级医疗机构规模效应因被挤压而形成的反弹而已——高等级医疗机构门庭若市已成规模不经济，低等级医疗机构门可罗雀正处在规模经济中。

“等级系数”的提出与实施，既是对现状的承继，也有方便推进改革的权宜，但可能与“价值医疗”存在矛盾之处。“国产DRG”——DIP付费模式的试点推广，相较DRG，在数据的严整规范上没有那么严格，推广起来的难度也没有那么大，但其局限依然存在，其最终的控费与诊疗效果如何，还需实践检验。

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