继重庆、安徽、广东、浙江、天津、海南、宁夏等多地发文对国家谈判药品不纳入“药占比”考核之后，黑龙江、辽宁两省也分别对国家谈判药品和医保目录中的高值药品不纳入医院“药占比”。风靡一时的“药占比”，终于行将就目。

合理用药指标取代

“药占比”这一概念最早在1994年由上海市首先提出，2015年国务院办公厅发文，明确在全国范围强制执行“‘药占比’不超过 30%”的政策。

2018年8月20日，由国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》明确指出，要强化医保对医疗行为的监管，采取措施着力解决“挂床”住院、骗保等问题，科学控制医疗费用不合理增长。2019年初，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，答记者问环节，国家卫健委医政医管局局长张宗久表示，此次绩效考核，以合理用药相关指标取代了单一“药占比”考核。

从初心的角度看，控制“药占比”是针对过度用药，但一味控制“药占比”，一是让医生临床开药时不是从实际治疗出发，而是生怕用“贵”了药、用“错”了药。二是上有政策，下有对策。控制“药占比”变成了追求分子式的分化，药费支出的分子不变，加大分母（医疗费用）也能达到降低“药占比”的作用。最终的效果是，药该用用，企业投入依然没减少，患者还是在喊“买不起药”。

意在控制药品费用

让医生头痛、让企业无奈、让患者困惑“摁起葫芦起来瓢”的“药占比”究竟是怎么来的？

追根溯源。2015年11月，当时的国家卫计委联合国家发改委、财政部、人社部、国家中医药管理局联合发布《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（下简称《控费意见》）。其中，为加强医疗费用监测，便于量化比较费用控制情况，《控费意见》提出21个指标，在医疗机构收入结构方面，特别列出了药品收入、检查化验收入、卫生材料收入等占医疗收入比重等指标。根据当时的定义，“药占比”（不含中药饮片）=医院药品收入/医疗收入×100%，用于反映医院药品费用水平和收入结构。

众所周知，医疗收入=服务收入（如诊疗、护理、手术、检查、检验等项目）+药品收入。而根据有关政策要求，2017年9月底前，全国各级各类公立医院必须全部取消药品加成，除中药饮片外的药品实行“零差率”销售。新的采购制度要求强化预算约束，今后医院药品费用支出一般不高于医院业务支出的25%~30%。这是为了从预算环节控制药品费用，有利于降低药品虚高价格。也就是说，在政策催生及药品转化运营成本的重压之下，医疗机构业务收入中的药品部分需要认真盘算怎么获取，同时，服务收入怎么扩大。而在业务支出方面，“药品支出”一项却断不能少。

“药占比”功能减弱

一方面药品收入减少，一方面药品支出压缩受限，除了省级带量、带预算采购降价外，在医保总额预付的大背景下，医疗机构只有在“分子”“分母”方面动手脚。不难看出，建立”药占比”的目的是为了抑制医院通过销售药品获得利润。在药品取消加成、招标降价由医疗机构主导的今天，“药占比”的功能无疑处于一种比较无奈的局面。

目前，医药行业有几个非常明显的趋势：

首先，国家组织了三批四轮带量采购与四轮国家谈判，这些品种属于刚性需求，从政策角度，这两类品种不需要“药占比”。

其次，各省带量采购已经痛下决心，不但要大力降价，还要进一步扩大覆盖面，将中成药、生物制药纳入集采范围。

最后，药品采购数量减少已经成为趋势，从以前数万个品规（医保、自费，甚至包括健字号药品）中标泛滥成灾，短短不过五六年，目前用药采购的三级/二级/基层用药总量分别是1500~1800个/1200~1000个/800个，就算药品进了医保目录，进不了基药目录也还是受到“1+X”的限制。药品进了基药目录，如果不是刚需品种，也不一定能上量。在这样的趋势下，药品采购目录精简，“药占比”也的确没有必要占据太多的空间。

医保局职责使然

随着全国各地按病种付费陆续推进，临床疗效证据不充分，未获得权威疾病诊疗指南或循证医学支持，不具备药物经济学优势，临床使用量大，性价比低，处方点评问题多，超常用药或不适宜用药概率高的品种，面临极大挑战。随着各地医保增补“442”强力出清，此类品种的日子越来越难过。 

因此，继续将“药占比”作为避免医保基金透支、医院绩效管理的重要手段与内容，已经没有必要。前年有关方面相关负责人在药品安全合作联席会议上曾表示，医保局的职责主要可以用10个字来概括：保障、价格、招标、支付、监管。当这五个方面真正落地并执行到位，“药占比”的使命估计也就结束了。

“药占比”，终有一天将完成历史使命，到达“隐秘的角落”，从此消失。

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