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门诊医保改革 释放三个重要信号

发布时间:2020-12-09 16:06:35作者:特约撰稿 黄燕来源:医药经济报

国家医保局发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》明确提出,“根据基金承受能力,各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。”

改革按下“加速键”

北京市医疗保障局网站发布《北京市医疗保障局北京市财政局关于调整2021年城乡居民基本医疗保险筹资标准及相关政策的通知》。通知称,2021年1月1日起,城乡居民基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的门急诊医疗费用,基金最高支付限额由4000元提高到4500元。

北京市还出台举措,提高门诊保障水平,包括将重性精神病、肺动脉高压靶向治疗、耐多药结核、C型尼曼匹克病、中重度过敏性哮喘生物制剂治疗、特发性肺纤维化抗纤维化治疗6种疾病纳入北京市医保门诊特殊疾病范围。参保人员在门诊发生的检查、治疗、相关药品的费用可按照住院费用报销比例和报销封顶线执行。同时,还增加了恶性肿瘤门诊治疗、肾透析两种门诊特殊疾病用药报销品种,同时对罗沙司他胶囊等9种贵重药品门诊用药按固定比例支付,城镇职工基本医保基金按80%支付、城乡居民基本医保基金按70%支付,进一步减轻群众的用药负担。

释放哪些重要信号

门诊医保改革提速,释出重要信号:

信号1 从“重治病”转为“重防病”

提高门诊医保水平,令医保更具普惠性,因为国民即便大病不得,小病也难免。同时,也令医保具有引导性:提高高血压、糖尿病和肿瘤等慢病的门诊医保报销比例,可遏制患者“小病大治”或者滥用住院资源,同时也意味着我国医疗卫生制度,要从“重治病”转变为“重防病”,防止小病变大病或慢性病变为重大疾病,还要防止传染病演变为重大疫情。重防病,可大大降低医疗成本和社会成本,是控费的有效手段,最终实现医患和医保共赢。

可满足慢病患者需求的社区卫生机构、社区医院、互联网医疗(包括诊前和诊后服务)、医药电商以及送药上门,是门诊服务的重要补充,也是提质增效的重要手段,因此门诊服务及其医保改革,不能忽略,而应一并考虑(政府一直强调改革的整体性和协同性)。

在防病方面,体检是重要内容。建议:65岁以上老年人免费接受一年一次的有针对性的、成本可控的体检,主要是测血压和验血,筛查高血压、高血脂、高血糖之“三高”(据统计我国心血管疾病患者超过三亿,“三高”是其主要病因),主要目的是强化国民健康教育及其保健意识,让他们合理调整生活方式,养成健康的生活习惯,必要时进行医学干预。在有条件的地区或实现全民医保参保之后,体检筛查“三高”的国民年龄可降至50岁,主要是因为,随着国民生活水平逐年提高,“三高”患者趋于年轻化。

信号2 提高门诊医保水平,提升医保竞争力 

提高门诊医保水平,等于提升医保竞争力,这样不仅可倒逼商保降低其参保门槛,更利于调动医方门诊服务创新的积极性,进而为患者提供更多高性价比的门诊服务。对此,医方要做好准备。

比如,开展日间手术等高性价比的门诊服务创新项目,对医方而言,机遇与挑战并存,因为它考验医方的医疗专业技术和医疗管理能力(包括质量管理、成本管理和效率管理,具体地讲,譬如时间管理、流程管理、人员管理、患者管理、用药管理等等),尤其是精细化管理能力。否则,将适得其反。所以说,它对本领过硬的强者是机遇,对技术薄弱者则是挑战,甚至因此错失良机。

信号3 提高居民医保“性价比”

提高城乡居民门诊医保水平,显示居民同职工的医保差距正在缩小,而且,提高居民医保的性价比,也利于调动居民参保积极性,以提高居民参保率,这就为实现全民医保参保又迈进一步。另外,为提高城乡居民参保率,医保还要积极与商保合作,推出更多高性价比、低门槛的医保产品。


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