医保、基药目录  攻守各有侧重

基药目录部分解决了“买什么”的问题；医保部门解决“跟谁买、怎么买”的问题

不久前，国家卫健委召开基药制度座谈会，组织相关企业讨论基本药物政策的问题。据悉，本次会议主要了解各地、各单位实施国家基本药物制度的情况，征求《国家基本药物目录调整管理办法（试行）》修订建议。

众所周知，国家基本药物目录管理制度是国际比较重要的一块阵地，而现行医保目录动态调整（以常规准入、谈判等方式）、集中采购（以带量采购等方式）具有中国特色。两相比较，基药目录建设发展，有回归医疗临床本质的内涵。

基药目录的“两面性”

2012版基药目录（520个基药品种）发布后，我国启动了基本药物的招标采购。2015年7号文《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，明确对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省级集中批量采购优势，由省级药品采购机构采取“双信封”制公开招标采购，医院作为采购主体，按中标价格采购药品。以此文件为起始，使得基本药物目录外采购金额高的非基本药物、非专利药品有望被招标采购。

在过往某个时期，药品招标是围绕着基本药物进行的。目前医保目录、公立医院常用药品目录也存在量采购的“暂时性禁区”：一方面，带量采购有采购的先后顺序；另一方面，带量采购从高起点开始，以化学仿制药过一致性评价为前提条件，限制了采购的品种范围。而今，已进行带量采购的品种数远不及基药目录，也无需将基药目录药品圈定为潜在的集采对象。对医保药品目录或医保部门主导的公立医院常用药品集采来说，不以基药目录品种为参考，而依据包括基药目录药品在内的所有临床用药实际数量、价格的合理值得权衡，而那些已进入带量采购的品种，是否具有进入基药目录的优势条件同样值得思考。

大健康路有多长

此前原国家卫健委相继印发的《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》和《关于印发国家基本药物管理办法的通知》，都明确要求公立基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。基层医疗机构必须“100%配备基本药物”刺激了市场，带动了基本药物生产厂家的盈利，基本药物的市场利好刺激了厂家进入基本药物目录的渴望，使得进入2018年目录的品种激增。

按照政策要求，医保支付要向基层医疗卫生机构倾斜。事实上，近期通过国家“区域医保总额预算+按病种分值付费+大数据监管”试点、通过探索门诊按人头付费方式等，医保支付改革正在向此任务方向推动。基层医疗卫生机构要追赶发展，取得空前突破，必然更加需要医保支付的鼎力支持。按照《基本医疗卫生和健康促进法》及“健康中国”行动倡议，基层医疗场景需要基药数量、基药质量的双增长。

此外，在较高等级医院也都按规定使用基本药物，在整个医疗系统内尊重并肯定基本药物的客观疗效、合理使用。这种强制力不来自医保部门主导的带量采购，但不排除被集中采购进一步发现价格。如何能在基于合理的前提下，为基本药物配备、使用开拓道路，急需要落地、联动解决的机制方案。这样，才能保持基本药物制度的权威性、实用性以及效益产出。可以将基本药物目录看作战略上更高一个层次的概念，它与医药本身、卫生经济有着第一性上的深度结合，相比医保药品目录基于运行监管、市场竞争而动态调整，调整幅度会偏小一些。

基药集采猜想

从国家卫健委办公厅发布的2018年三级医院考核结果可见，基本药物采购品种数和占比逐年提升，门诊患者基本药物处方占比达到52.25%（该指标是指有基本药物的处方占总处方的比例），住院患者基本药物使用率达到95.38%（该指标是指患者住院期间用药中含有基本药物的人数占总出院人数的比例）。去年底，国务院办公厅公布《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》（国办发〔2019〕47号）指出，要逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%。

回顾国家、地方药品带量采购，目前来看主要依赖公立医院这块最大市场。继续坚持各级公立医院基药配备品种梳理占比，也就意味着综合医改进行到一定程度，医疗、医保在临床用药可及性、经济性方面必然出现更多交集，有相同诉求。

基本药物目录不仅在战略层次上更高，且在医保部门集采活动的适宜性上位置靠前。因此，预测可能出现专门针对基药目录内药品的集采场次，这将带来三个长远变革：一是进入基药目录的竞争趋于激烈，因为先进基药目录，名义上就有了临床配备、使用的“带量”，实际上就接近了医保部门集采“带量”；二是进入基药目录与进入医保部门集采活动存在时间差距、价格差距，基药目录为医保部门战略购买部分地解决“买什么”的问题；三是医保部门去解决“跟谁买、怎么买”，医疗部门去解决“哪里用、用多少”，基药企业、产品即使医保落标，也还有医疗的支持。

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