DIP加速推进 技术方案五大看点

上周，国家医保局在官网上发布了《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（以下简称《技术规范》、《病种库》）。此前不久， 国家医保局发布的《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》提到，到12月各试点城市要使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作。11月4日，国家医保局发布了DIP试点城市名单。随着此次《技术规范》与《病种库》的出台，为试点城市的DIP试点工作提供了技术指导，将快速推进政策的落地实行。

从发布试点工作方案到确定试点城市再到印发《技术规范》《病种库》，时间恰好间隔一个月，用紧锣密鼓来形容推进按病种分值付费（DIP）的工作非常恰当。相较于淮安首创后在国内部分地区施用的按病种分值付费以及源于美国的DRG，国家医保局印发的《技术方案》具有五大特点。

1  全面

《技术方案》的全面体现在以下几个方面。

1.数据全——全量数据。《技术方案》中提到了“按病种分值付费（DIP）改变了样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为。”而其之所以可以获取并利用全量数据，《技术方案》中提到了“进入大数据时代，我国的制度优势使得医保医疗数据可以充分集聚”。这里的制度优势，几乎全面覆盖的社会医保是其中之一，这也是全量数据可获取的制度保障。为了让全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为，《技术方案》将病种分成核心病种和综合病种，涵盖了低于某一临界值的数据，即方案中所提的“长尾效应”。这与淮安版的DIP及源自美国的DRG相比，更加全面。

2.维度全——主辅目录。正如《技术方案》中所言，“由于医疗的不确定性，患者个体差异、医院管理、医生行为等诸多因素均会对疾病的资源消耗造成直接影响”，单一维度分组对应疾病的复杂成因和医疗服务的多元供给，难以精准评估医疗机构医疗服务产出的合理性。熟悉规则后，医疗机构会采取包括交叉互补、组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院、抑制需求等方式来争取利益最大化。为了有效规避上述情形，《技术方案》“基于大数据所建立的以主目录为基础、以辅目录为修正的DIP目录库，既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异”。相较其他两种方式，《技术方案》所构建的DIP维度更全面。

3.层次全——三级目录。对应于具体疾病种类以及不同阶段、不同严重程度和复杂性，再加之个体的特异性、诊疗方法的多样化，这是病种划分有效的微观层面诉求。对应于制度层面，政府治理对规划的要求、医保管理对支付的要求以及医院管理对运营日益精细化的要求，这是病种划分有效的宏观层面诉求。《技术方案》按照诊断与不同特性的治疗方法的组合，以三级目录的设定，实现了病种有效划分与从微观到宏观的不同层面各自诉求的合理对接。这自然也是其他两种方式所没有的。

2  均衡

《技术方案》中谈到，“一般均衡理论在医疗保健福利经济学领域的应用，为医疗卫生非竞争市场环境下基于病种组合随机均值的资源配置模式提供了理论基础”。当然，依托我国的制度优势，全量数据可以获取。而全量数据所具有的均衡特质，即整体与局部在统计学特性上保持一致，使得“随机”“均值”等数据特征，才可以成为有效的大数据分析的依据。可以说，按病种分值付费（DIP）通过后续实践及迭代而成为具有中国特色的切实有效的DRG，其根源是制度特性带来的全量数据的可获取。

整体与局部的有机关联，在《技术方案》中通过算法、公式予以展现。

3  优化或趋优

如前述，《技术方案》不仅对应医疗的微观诉求，也对应医疗的宏观诉求。如何让支付行为既能够有效地补偿相关服务成本，还能辨识、导引向优质样本，不断自我迭代，《技术方案》也进行了针对性的设计。

1.优化迭代。从目录库上来说，国家DIP目录建设分成了基本可用和逐步完善两个阶段，基本可用阶段是以部分地域的数据进行拟合，完成全国DIP目录。第二阶段既逐步完善阶段，是在第一阶段的基础上，实现对全国总量数据的叠加，逐步优化目录库，迭代、提升DIP的全面性。

2.趋优。将整体导引向优质样本，这是发挥支付行为激励作用的举措。在《技术方案》中，则是通过二级目录、点值的计算方法来实现的。二级目录，如《技术方案》所言，“是诊断相同、不同治疗方式的收敛。二级目录可以引导医疗机构以最适宜的技术、方法及成本对应于社会需求、医保资源之间的平衡”。就点值计算来言，无论是预算点值还是结算点值，都引入了“优质区间”这一概念。

所谓优质区间，《技术方案》中的解释是：在一维角度，是指低于每指数点值地区均值的区段；在二维角度，是指每指数点值低、每指数成本低且收入能覆盖成本的医疗机构集中的区域。远离这一区间，每指数点值偏高或每指数成本偏高，就表明在一定程度上存在医疗行为不规范、医疗收费不合理、成本控制不理想。

二级目录和点值的计算，给需要调整优化的机构指明了方向。

4  量化或算法

算法是《技术方案》的高频词，也是方案的一大特点，当然，这是大数据应用的一种体现。

《技术方案》相当大的篇幅是由数据（数据来源、数据变量、数据审核、数据治理）和各种指数、分值计算组成。按照《技术方案》的定位，“建立医疗服务的‘度量衡’体系”，量化、算法是其一大特色，也是亮点。

5  信息化

这点在《技术方案》中没有明确提出，但可以合理推断。按病种分值付费是基于医保有效控费而出现的，不能让控制医疗服务费用取得的成效被管理成本的快速上升所替代。如此系统化的设计，尤其是量化或算法的凸显，通过信息化来实现快速应用及迭代、趋优，效率效果应该都是可以预期的。实际上《技术方案》中也有铺垫，比如文中谈到了“将复杂的算法、模型以信息技术封装成目录库”，应该就是指类似于软件包或数据库等信息化技术或产品，方便顶层设计与地方应用的有机衔接。也只有全面结合信息化，趋优或迭代才可能在全域内快速而有效地展开。

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