为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费试点工作的技术指导，上周，国家医保局制定并印发了《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》和DIP病种目录库（1.0版)。结合此前笔者在《医药经济报》线上直播间分享的相关内容，在此梳理医保支付方式改革的几大关键阶段，并对DIP的有关情况做介绍。

DIP分值付费  医保支付方式改革新阶段

根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，我国已经有13.54亿人口参加全国基本医疗保险，参保率稳定在95%以上，基本实现全民医保。2019年职工基本医疗保险基金收入14883.87亿元，同比增长9.94%，基金支出11817.37亿元，同比增长10.37%；2019年城乡居民基本医疗保险基金收入8451.00亿元，同比增长7.71%，支出8128.36亿元，同比增长14.23%。以上数据反映出我国医疗保障水平不断提高的同时，医疗费用增速超过医保基金增速，控制医疗费用不合理增长成为医改的核心问题，医保支付方式改革，就是最有效的抓手。

医保支付方式改革，是第三方支付机构在应对医疗费用持续上涨压力下做出的阶段性调整。我国医保支付方式改革大致经历以下三个阶段。

第一阶段 统一标准，管控价格

医疗保险机构作为第三方支付主体，扮演付费和控费的双重角色，必须建立一套医疗费用收付费标准，即统一医疗服务目录和医疗服务价格。在这样的规范体系下，医疗服务计量竞争的时代开启，论量计酬或者按服务项目付费（Fee-For-Service，FFS），成为第一阶段最典型的支付方式。这种方式属于后付费制度，付费方脱离对医疗过程的管控，被动根据实际发生的医疗费用进行补偿，难以有效控制费用。“价格管住、数量放开”的支付制度特点，是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。

第二阶段 总额预算，价量双管

论量计酬的支付方式下，医疗供给方不断做大增量，医疗总费用居高不下，各地医保基金容易“穿底”。探索更加合理的付费方式，对医疗服务总量管控，成为第二阶段的主旋律。在医疗服务价格统一的情况下进行总额预算制度，能够间接控制区域内或者单体医疗机构的医疗服务总量，于是，医疗供需从“价量博弈”进入“价量双管”时期。

第三阶段 价量兼顾，过程介入

总额预算下，医保机构秉持“超额不补，结余共摊”的原则，引导医疗机构将关注焦点转向业务量管控，避免医疗总费用超过“天花板”，但却无法有效控制医疗过程，从而对医疗质量处于一种管理缺位的状态，由此也带来了支付和质量结果脱节的管理状态。

为弥补这一缺口，医疗保险进一步引进了DRGs（诊断相关组付费）来对医疗质量进行过程性管理，不但要在项目价格和支付总量上对医疗施加影响，还要通过临床路径分类和项目付费结合医疗资源定价等因素，形成对诊断分组的付费模式组。支付管理直接穿透医疗服务过程，而且是用一种外在的、先验的分组结构来对各个地方进行支付干预，尝试实现在价量双管的博弈过程中，完美实现对患者就医质量的维护甚至提升。

第四阶段 尊重现实，激励竞争

在总额管控和DRGs模式下，支付方获得了市场结构和博弈手段的超强贯彻后，实际上会带来医疗服务机构整体积极性的一些消退，为此，点数法应运而生。

点数法实质上是对总额付费制度的一个修订，在保障总额不变的情况下，不再将总额按预算分配区域内的医疗机构，以免这些医疗机构出现诊疗懈怠的道德风险。改为将医疗服务量和医疗总支付额度进行配比，形成点数，让区域内医疗机构竞争性提供医疗服务，年终按照医疗服务量的支付点数对医疗机构进行支付。

这一做法确实能够在总额既定的情况下，适度激发区域内医疗机构的积极性，特别是对于开展新技术、开设新科室、建设新院区甚至是投建新医院方面，都有较好的激励效果，比较好地缓和了价量双管模式的积极性抑制问题。

如果说点数法是一个整体的模式，那么，DIP按病种分值付费就是更为精细化的病种点数法。

DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，大数据病种组合）又称“病种分值法”，它更像是点数法和DRGs付费模式的思想综合体。如果说点数法是一种追求总供给和总需求平衡下的整体性分值法，那么DIP是基于DRGs的按病种付费思路：尊重各地各区域现有病种和付费多少的合理性，通过大数据智能聚合病种和付费分值关联性，形成具有独特地域特点的付费方式。DIP在整体供给平衡和病种支付平衡的思路下拆分成每一个病种，这个病种是基于每个地区现有的疾病数据，而不是基于DRGs的临床路径，这是DIP与DRGs在数据基础上的根本性差别，这种差别加上点数法在激励上的增强，会给医院带来一定的竞争活动空间。

可以说，DIP按病种分值付费是基于“价格、总量、过程、竞争”四个维度综合考量推出的新型医保给付模式。

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《医保点数法支付试点背景下的医院发展与药企机会》

来自《医药经济报》直播间

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