不再细化医院医保总额控制，试点按照DRG实际点数付费

11月16日，福建省医保局联合卫健委挂网《关于省属公立医院第五批按病种收付费有关问题的通知》，喘病、骨折病、咳嗽病、肾衰病、心衰病、腰痛病、中风病、肛肠病等42个病种将在福建省执行按病种收付费改革，DRG（疾病诊断相关分组）试点进入深水区。

10月19日，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）发布。

按照通知要示，统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。

区别按人头打包付费

这次试点政策中，最重要的是以下3点：

1.不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。

2.对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。

3.探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。

这与我们过去所说的“紧密型医共体按人头打包付费”还不太一样，目前还不了解细节，但这才是需要真正关注的细节。目前试行的医共体按人头打包付费，在一个县有多个医共体的情况下，还是遇到很多现实问题。比如医共体辖区内居民去其他医共体、外县、地市、民营的医疗机构就诊时医保费用如何监管？非公医疗机构的医保基金预算该如何管理？医共体内牵头如何“合理”分配医保基金？

希望新的政策试点能解决上述诸多问题。也有专家提出，DRG/DIP（基于大数据的按病种分值付费）可能不利于分级诊疗。笔者认为，DRG/DIP都只是工具，不管用于医疗控费、绩效评价还是分级诊疗，关键都是使用工具的人，而不是工具本身。只要医保局有意愿，就能够很容易地使用DRG/DIP推动分级诊疗。

如何推动分级诊疗

DRG支付有3个推动分级诊疗的杠杆：

1.医保住院基金按照实际点数付费。在过去总额预算、总额控制的模式下，各家医疗机构的医保基金总额（包括门诊和住院）份额都是相对固定的，基于去年医保总额×医保基金总额增长比率（都在10%以下），任何一家医院都很难取得更高的份额。医疗机构会以患者增加为由，向医保争取更高的份额，多半不能如愿。

分级诊疗的政策目标是大病不出县，县域就诊率提高到90%，这就需要增加县级医院的医保基金份额。但若给县级医院增加医保基金总额，肯定会被用掉，而异地就医的医保费用又不可控（大概率依然增加），就会导致区域医保基金失控。如果整个统筹区都实行DRG支付，各医院的医保基金总额只是一个用来计算费率的预测值。结算时，按照实际就诊患者数×支付标准，如果患者往县级医院转移，医保基金份额就跟着患者转移。

这次试点对县级医院是一个利好，总额控制的“天花板”终于有望拿掉。同时，对试点统筹区内的医疗机构也有很大挑战，患者流失，医保基金也会随之减少，竞争压力加大了。

2.不同级别医院之间的成本系数。由于二、三级医院之间医疗服务能力和收费标准都有很大差异，所以计算DRG支付标准时还有成本系数。比如某病组在二级医院的支付标准是1万元，在三级医院可以乘以1.5的成本系数，就是1.5万元。如果医保逐步降低成本系数，或是选择一部分基础病组采取同病同价，不设成本系数，对患者下沉就会产生很大的推动作用。

这次试点政策提出，基层具备诊治能力的病种，将会“同病同价”。从县域转至省级和地市医院就诊的患者，也有了“超支不付”的支付标准，解决了过去异地就医就诊患者费用缺乏管控的难题，对于推行按人头预付的医共体非常有利。

3.费率。区域医保基金总额与当地医保筹资缴费能力相关，也就是与经济水平相关。如果当地患者数量和疾病严重程度持续增加，医疗费用增幅超过医保基金增幅，医保支付给医院的支付费率就会下降，不再是超过总额就不再支付。换句话说，区域内各医院的工作量大幅增加，但是支付标准会下降，以保障区域内的医保总额不超支。

为了避免这种情况，就要发挥基层医疗健康预防、慢病管理和大病康复功能。如果出现费率下降，县级医院医疗成本较低的优势就体现出来了，紧密型县域医共体的作用也能充分发挥。当然，这次还只是部分统筹区的试点，DRG试点还有一个过程。按照DRG实际点数计算医院实际医保总额需要更长的过程，但总比连征兆都没有强。

医院和药企底层逻辑不变

事实上，国家医保局的这项政策试点，主要有两个方向：一是改变以往医院总额控制的医保基金管理方式，按照DRG或DIP的实际点数计算医保总额预算；二是征求试点DIP的地区。

DIP和DRG在算法上有很多改变，例如分组方式、测算依据、支付规则和技术方案等。其中，有些变化还很大，但是两种算法的底层逻辑并没有改变，就是95%以上的住院患者不再按照实际发生的医疗项目付费，而是根据归入病组或病种的统一支付标准付费。超标准的医疗支出由医院承担，低于标准的部分留给医院。

最重要的是，不管是DRG还是DIP，医院管理者和药企的应对策略没有变化，医院和药企都不必过多关注DRG/DIP的细节。医院管理者还是需要继续以下原则：

1.继续加强病案首页的质量和提高编码人员的能力，确保正确的主诊断和次诊断，不高编、不错编。

2.继续加强学科建设，增加疑难重症患者，提高医院的CMI值和覆盖的病种（DRG的组数或DIP的病种）。

3.继续通过规范临床路径管理，提升医疗质量，同时通过降低住院时间，提升医疗效率。

4.继续降低医疗成本，减少不必要的检查，控制不合理的药品和耗材支出。

5.继续利用DRG/DIP数据，提升医院现代化、精细化的管理水平，并与绩效管理相结合。

对药企而言，只要有产品竞争力，疗效和卫生经济学兼备，不管是DRG还是DIP，都不会有影响。营销方面需要继续以下原则：

1.停止“带金”销售，回归医药销售的本质，在合规的前提下开展学术营销。

2.重新理解医院和医生在医改背景下的需求变化，以健康为中心，以整合医疗为方向，设计创新性的营销项目。

3.理解并顺应分级诊疗的大趋势，市场下沉，营销资源下沉。

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