近年来，发展商业健康保险的声势很高，不少商业保险公司开始布局普惠险、特药险，但侧重点有所不同。比如，普惠险强调对治疗费用进行部分补偿，特药险的补偿方式以提供药品为主。本文从创新型商业健康保险产品的定性、定量、定型方面进行探讨。

凸显筹资作用

发起普惠险、特药险的商业保险公司的初心包含营利性，社会医疗保险的运行制度和参保人群崇尚非营利性，彼此要达成共赢合作，必须实事求是、解放思想。比如：普惠险、特药险产品为自己的营利性需求制定明确的管理费用、佣金标准和配套考核指标。此外，承诺在整个产品设计及运行中没有私夹商业利益。

社会医疗保险看重普惠险、特药险对社会卫生总费用、多层次医保系统的开源筹资作用，也认可相关设计者、组织者、运行者付出的智力、技术、体力的价值。要平稳、长效地实现这种资源合作和利益协调上的平衡，就需要对普惠险、特药险内部物资流动、收支予以明确划分，把制度合作主要功能定性为筹资支付。另外，普惠险、特药险应能帮助社会医疗保险在符合非营利性、综合改革的方向上，探索创新合作保险产品的基金中长期精算、基金监管、参保者健康管理。

发挥战略购买者身份

一个现实风险是，商业健康保险可能保护、推高特药价格。通过抗癌药品国家谈判、分批次国家药品集采，药品零售价格能下降40%、60%、90%。当然，这些市场充分竞争形成的新低价、超低价，是与充分“带量”关联的结果。而现实情况是：一些普惠险、特药险下的药品价格，已经达到国际市场均价。从当前国情和需求来看，这似乎也很难让患者、社会医保满意。毕竟，我国“看病难、看病贵”问题目前只是缓解，还尚未全面解决，特药使用可及性仍需进一步加强。

从社会医疗保险的宏图计划看，将建立重特大疾病医疗保险和救助机制。这意味着当前普惠险、特药险所在的赛道处于过渡地位、成型期间，效率要定量评价。如果能通过普惠险、特药险做到临床合理使用特药的覆盖人群、疗效水平得到提高，而从创新合作保险产品所耗费的支出保持可接受的增长率，是最佳的预期。如果能通过普惠险、特药险做到对规范临床治疗路径、制定典型疾病诊疗方案的更强约束，就能实现商业保险公司对接、约束医疗服务的夙愿，医保也会支持。这对中西部地区、对特定群体特别实惠，特别必要，也有一定的可行性。但当看到普惠险主要出现在较大城市就很失落，看到特药险在海南全省落地又有期盼。

应对各方需求

按照《关于深化医疗保障制度改革的意见》，近期改革发展目标是：到2025年，医疗保障制度更加成熟定型。届时，普惠险、特药险又该展现怎样的定型呢？笔者认为：一是要对接各种保障制度，真正的创新不设防、无定式。可在社会医保、商业保险、医疗互助、慈善捐赠等方式之间多元合作，共同探索筹资支付。

二是将保险公司一直想获得的医保数据、潜在用户数据利用起来。对主要疾病展开系统、持续的研究，用政治经济学和公共管理思维洗脑后发现商业的局限性。有些商业健康保险的潜在参保人，有些亟待被社会保障的病种，其实并不符合该商保产品良性、安全运行的基本条件，只能在与社会医保等合作的范畴内存在。

三是从普惠险、特药险经办管理中探索发展商保用户的健康管理。从国际经验看，针对商保用户的健康管理可为商业保险公司带来丰厚回报，变负担为赢利点。普惠险、特药险的资金运行效率要兼顾贫困人口、特定群体、特殊疾病的治疗需求，这要求参与其中的商业保险公司从分级诊疗、精准医疗、规范治疗下功夫。各方面的治疗需求，都属于“健康中国”范畴。因病致贫、因病返贫的患者及其家庭也有追求救治条件的权利，普惠险、特药险所能提供的帮助也使自身业务受益。

为新特药医保定价作参考

当下如火如荼进行的医保目录动态调整工作，有许多新药、特药期待挤入医保目录，在产品的经济寿命周期内及时享受“腾笼换鸟”红利。当普惠险、特药险部分地集结在一起时，就具备了一定的战略购买者地位。在社会医保基金战略购买行为的策应下，相关产品、服务的供方也渐适应透明竞争。有了普惠险、特药险支付范围准入谈判、招采在前，国家及省级医保目录调整就可被视为决赛、半决赛，群众享受相关医疗保障利益的时间进度就能迅速加快。

从国际比较经验看，有很多国家的经济发达水平优于我国，但对新药进入医保目录一直保持十分严苛的管制。这也给普惠险、特药险提了一个醒，不能大放水。换个角度看，不是所有公共政策都是最优的，继续政策改革任重道远。普惠险、特药险依附社会医保发挥能动性，尝试与社会医保等合理分工并寻找获利模式。在三医联动中，银保监会没有直接介入，但从多层次医疗保障体系建设任务看，保险行业需要承担创新责任，且责无旁贷。

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