医疗险市场扩容

在商业保险市场的观察者看来，当前，我国保险市场正在进行2016年百万医疗险以来的第二轮扩容。以普惠险和特药险为代表的新型险种，正在各地积极推进。随着保险市场逐渐向中低收入人群下沉，行业引发的争议也越来越多。到底是资本的狂欢，还是促进医疗筹资体系市场化的有益尝试，或者是政府主导多层次医疗保障机制的进一步健全？需要仔细甄别。

隐性风险与限制

最近多个城市推出了地方定制化普惠医疗险，这些产品有一些基本的共性：由当地医疗保障局指导，银保机构参与监管，资本巨头和多家保险公司合作，为当地市民提供基本医疗保险以外的保障，尤其是包括住院在内的大额医疗费用和高价格药品的费用。与低廉的价格一样让人意外的是一系列打破商业保险常规的投保限制：对参保人不限年龄、不限职业，且无需体检。

在这种新形态的保险模式中，理论上由于基本医疗保险已经覆盖了相当一部分的医疗花费，所以作为补充保险的普惠险可以更好地针对确有需要的人群，而拥有大量数据的医保局和资本巨头，可以凭借互联网和信息技术的优势助力产品推广和风险控制，保障当地居民的利益。当有更多的市民参与后，基于大数原则的保险项目能够更好地抵御逆向选择和道德风险，避免出现“因病致贫”“因病返贫”的现象。

但值得注意和警惕的是，看似美好的保险项目，可能也有风险和限制。商业保险在医疗市场化的国家攻城略地的历史证明，只要形成了区域级的市场集中支配地位，保险集团能够向上游用户不断涨价，也能够向下游医疗服务提供机构施加压力，限制高价值药品和耗材的使用，或者不断削减报销的比例。美国的联合健康集团（UnitedHealth Group）在疫情期间获得了史上最好第二季度盈利，就是因为疫情大量择期手术和治疗被延后甚至取消。

当普惠险随着时间推移出现越来越多的赔偿案例，保险公司不外乎有以下被证明是行之有效的对策：最简单的就是在保险到期后拒绝续保，或者在出现亏损风险时下线产品，或者将风险转嫁给再保险公司或者第三方管理（TPA）的专业服务公司。可是，后者依然缺乏对用户的直接定价能力，亦或是医疗服务和药品耗材的议价能力。当本不具备信用创造能力的单位在这个体系中迂回套利，不断摊薄政府背书的信用后，被动地支付很容易陷入资不抵债和保险公司相互推诿的局面。

新险种如何破局

因为是政府主导的保险项目，亲民惠民是根本的指导原则，让群众满意是这些城市项目的出发点和目的。普惠型医疗保险放开了年龄、职业、健康告知等限制，同时因为25~190元/年定价只能勉强覆盖获客和理赔成本，因此最后只能用提高免赔额或者对报销增加限制的方式控制理赔率。可以预见，当潜在用户群体被基本开发殆尽，推广费用逐步趋高以后，各种理赔纠纷会在各地涌现。后期加入的投保者将无法享受推广期内各种优惠的待遇。早期入局的用户也不是高枕无忧，因为这类保险项目随时可能中止而且在续保方面并没有任何承诺。

由此可见，廉价的普惠险和特药险更多的是起到“拼多多红包”的作用。尤其是不少人此前对商业保险的概念可能非常陌生，在互联网营销模式下获得的用户很容易因为负面新闻和对服务不满意而流失，这也形成了保险项目长期稳健经营的障碍。用看似便宜的保险产品把可能购买保险的用户筛选出来，便于进行下一步的用户市场教育和画像来精准营销其他服务。比如DTP药房的特药服务、儿童医疗保险与意外险等获利更加丰厚的产品。当更多的人群被纳入以后，这些用户积累的海量数据也将是一笔回报丰厚的投资。

更重要的是，这些保险项目应当作为基本医保的重要补充，降低大病和特药方面的支出，并通过数据互联共享，有效打击医保欺诈，实现保险的精细化管理。有报道显示，在普惠险开发较早，推广较好的深圳市，普惠险的支付额可能不到2019年医保基金总支出293亿元的1%。因此，普惠险较低的体量无力影响上下游的机构和用户。在赢者通吃和越大越难倒的商业保险市场，如何成为一个强大的支付方，普惠险和特药险依然需要经受时间的考验。

大数据时代的监管难题

互联网巨头的深入介入给普通用户带来的可能是顾虑而不是安心。互联网行业有太多的“大数据杀熟”的例子，行业巨头们在快速盈利的趋势下反复踏过道德和行业的底线。几年前有顺风车泄露个人隐私信息造成悲剧的教训在先，不久前外卖公司的员工被困在算法中疲于奔命的新闻还未被遗忘，各种滥用大数据分析手段，基于用户习惯和偏好设置不公平交易条件的行为被频频爆出。

之所以难以避免大数据和算法造成的歧视性区别对待，原因在于目前行业监管和自律还有待进一步提高。程序员能够通过算法把常点的餐厅移到屏幕下端增加所谓的“用户粘性”，也就能够使用同样的方法避免可能产生较高花费的患者购买保险或者使用对应的医疗服务。算法和大数据的“看人下碟”是非常隐蔽的，尤其是面对原子化用户的垄断平台，消费者其实已经丧失了用脚投票和博弈的选择权利，而公司之间也会共谋避免良性竞争，共同推高社会的成本。在医疗层面，当平台逐步建立起市场优势的地位时，学界和监管机构需要跟上信息技术进步，提高自身的监管水平。

欧盟和美国的做法可能提供有用的借鉴。欧盟对可能导致个人身份识别的技术严加管制，企业不得进行规则以外的盈利性使用。同时算法需要对独立的审查委员会透明并接受专家审查，保证其不会造成歧视。算法也应该具备可解释性，而不是一个难以监管的黑箱。另一方面，美国用法律的形式规定了保险公司禁止针对个体的健康情况进行价格歧视的行为，同时规定了保险公司的最大利润率维持保险市场的公平竞争，最后用户可以有一整套的法律武器维护自己权利的途径。

结语<<<

人口老龄化、经济新常态、医疗费用激增等新闻不断刺激着人们的神经。在普惠险和特药险快速发展迭代的当下，要将有限的收入用于医疗保险创新的花费必须证明其价值，这样才能保证当下大众的利益。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。