“四问”实体医疗机构互联网业务

[引言]

日前，国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号），为处方外流等问题的解决提出了可行性的政策依据。

上期本版分析了文件的发布给DTP等专业处方药房发展带来的契机（详见11月5日本版报道），那么，该文件对零售药店的发展有哪些现实意义？对互联网医疗企业自发开展的互联网医院业务又有怎样深远的影响？

近日，国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）。为什么发布“45号文”？互联网医疗企业自发开展的互联网医院业务，与《基本医疗卫生和健康促进法》坚持医疗卫生事业公益性存在一些不一致性。既然互联网医疗是一种新业态，为防范虹吸、避免失衡，要为包括公立医院在内的广大实体医疗卫生机构建立政策环境，“45号文”的发布可视为生态培育。

一问：“45号文”如何落地？

中小规模的实体医疗卫生机构，谁来监管其互联网医院业务建设？或者说，谁将它接入所在区域或医疗集团或医共体？是以准入法还是排除法接入网络？对于与健康扶贫有关的一些地方、基层医疗卫生机构的互联网医院建设投入，建议国家和地方财政做到普惠。

互联网医院能否接受非即时结算呢？这主要为了在信息基础设施条件较差的地方、医院在守法合规前提下，也能及时开设互联网医院，使患者能快速享受到新业态服务的带来的便利。比如：患者与互联网医院结算全部医疗费用，患者先垫付，再与医保经办机构结算。

较大规模的实体医疗卫生机构，虽然暂时推进互联网医院的积极性不高，但可利用专家的碎片时间进行规划，医生积极参与也有可能催生出医生网红。互联网医院的医生轮值排班，应在实体医疗卫生机构内部体现公平、竞争、可持续，建议将此作为一个专门项目进行效益判断、效率改革。建立互联网医院业务标准、分级分类，发挥“一具体就深刻”“质量就是标准”等内涵。

二问：存在哪些执行风险？

非营利的实体医疗卫生机构，可与互联网医疗企业合作或以自营方式做营利性的互联网医院。建议严格区别线上与线下服务，提醒患者做好选择。当前，医保定点医院主要是非营利性的，少数为营利性，以“45号文”落地为契机，建议强调医保定点医院覆盖营利性医院的遵守原则和标准。

一方面，医院内HIS等系统的建设，追加建设的边缘效益产出可放在互联网医院环节。另一方面，一个区域内不同的实体医疗卫生机构纷纷自建互联网医院，因为碎片化问题反而不利于经营、监管。建议为互联网医院设置总药师、投诉管理岗位，维护医疗安全与质量。

为了避免欺诈骗保风险，即便有总额预算的紧箍咒，仍要对首诊、复诊医保报销加强精细化管理。一方面，用好次均费用、就医频次、就医记录方面的大数据监管；另一方面，给予互联网医院的医生监督权、举报权，避免在实践中迅速形成一种潜规则，避免出现漠视欺诈骗保的倾向。

互联网医院应加强参保人权益意识宣教，“45号文”要求互联网医院全程可追溯。自患者首诊以后，线上复诊时，建议不同医生均能见其相关记录。参保人有欺诈骗保行为，将在医保待遇、商保参保上受到影响。应制定适用于临床实际情况的“大处方”重点监控费用标准。

三问：有哪些现实影响？

假如公立性质的实体医疗卫生机构普遍做大互联网医院业务，可能增加医疗服务总供给、总需求，客观上或将导致民营医院扩展受到挤出。可以肯定的是，包括公立医院在内的广大实体医疗卫生机构开展互联网医院，与传统的、社会办的互联网医疗企业已经开始正面竞争。

互联网医疗企业能做什么？笔者以为，可为合作的实体医疗卫生机构赋能科技、生态、金融、口碑。健康保险公司受互联网医院业务影响，在健康管理业务上可能退缩或共享利用；在医保数据获得上，可能更容易。互联网医院增强了人群的可及性，门诊业务量可能急剧增加，提高占比。

医疗服务价格更透明、可比。互联网医院有利于提高流动就业、异地居住的参保人在医保支持下的医疗可及性。参保地实体医疗卫生机构所做的互联网医院可以与国内连锁药店巨头合作，对外出打工、生活的参保人提供覆盖全国、便利可及、成本很低的“保基本”服务网。

互联网医院可以将患者效率低的服务环节放在线上，比如挂号、缴费、开票等。将普及率低的医疗咨询放在线上，及时响应患者首先担心“我要不要紧”的焦虑心理需求。由于患者在互联网医院选择具体医生存在一定争议，因为医生按职称、年资应有不同服务定价，可以考虑由互联网医院来随机分配医生，对所有诊疗费收入再依照权重二次分配。

四问：带来哪些深远影响？

关于“45号文”下的互联网医院业务，目前看看，治疗项目较少、检查很少、不能住院、不能急救，但这些业务，可以由实体医疗卫生机构来开展。互联网医院业务作为这些服务开始前的先导服务。互联网医疗企业聚焦能体现价值医疗的内容，也完全可以做边缘竞争。

互联网医保结算或医保在线支付，使互联网医院的发展环境里不缺钱、不缺药、不缺医生、不缺患者、不缺第三方、不缺创新。比如：互联网医疗企业在承担商保、医保相关的互联网医疗业务时，就应被鼓励通过人工智能等新应用发现欺诈骗保行为，并获得物质、信誉奖励。

互联网医院建设能帮助顶尖的实体医疗卫生机构向全国辐射、直接服务。一些纯自费项目的开展，可能对海外医疗造成冲击，同时吸引先进、前沿的医药科技进入国内。对这些创新技术应用落地来说，将进入较快车道，有更友好界面。互联网医院也可能发展一些服务代销。

基于医学复杂性，互联网医院必定有“天花板”。互联网医院可以帮助知名医疗专家“不用下基层”即可便利会诊。互联网医院可能走向区域平台整合，纵向连接各级实体医疗卫生机构，横向连接大健康生态各类资源，深化“45号文”由医保主导的改革内涵，增加医改动力。

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