11月1日起青海执行医保药品支付新规

根据青海省医疗保障局发布的《关于医保药品支付政策及支付标准有关规定的通知》（以下简称《通知》），11月1日起，青海省将以国家谈判药品的价格作为其医保药品的支付标准，并根据国家动态调整的结果,实时更新医保支付标准。

这是继四川省探索医保药品省级支付标准改革以后，又一省份推进的重要改革。青海省的改革体现了两大特点：一是以较小的市场规模开辟创新，风险可控、榜样效应鲜明；二是以更大的创新决心展现时效，使支付标准改革锋芒毕露、立竿见影。与药价招采、支付直接相关的医保改革发展到这一程，可谓意图鲜明。

“医保支付价改革品种”扩围

青海省在《通知》中提到，“国家和青海省组织集中带量采购中选药品的价格是制定医保支付标准的基准，对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上医保基金按相同的支付标准进行结算。”“同一通用名下通过质量和疗效一致性评价的仿制药品，药品招采平台挂网价作为医保支付标准。”

相较四川省的做法，青海省直观地扩大了药品支付标准改革的入围品种数量，明确了药品支付标准改革扩围的逻辑及范畴，进一步验证药品支付标准统一将建立在药品技术和质量保证的基础之上。总的来看，青海省的做法已超出了四川省对25个品种试点医保支付改革的“狙击”模式，将采取与集中招采密切合作的“横扫”模式。

动态调整有了具体时间表

在医保支付标准动态调整机制方面，青海省在《通知》中提到，“按照‘循序渐进、分类指导、梯度调整’的原则，逐步完善支付标准调整工作。对部分未中选品种采购价格与中选品种价格差异较大的情况，鼓励药品生产企业主动降价，逐步趋同中选品种的医保支付标准。同一通用名下未中选的原研药和参比制剂价格高于中选价格的，第一年、第二年分别按上年价格的30%降价后确定医保支付标准，第三年按中标品种价格确定医保支付标准。”

一般来讲，“建立”“逐步完善”“鼓励”是政策文件中的高频词汇，但往往缺乏强有力的承诺兑现或成效验证。此份改革文件则有所不同，其对机制和目标均有了明确。

机制方面，“建立医保支付标准动态调整机制”，这就要求勤思勤干、勤动勤改。动比不动强，动态比定期高效。继医保目录动态调整以后，医保支付标准不会对支付标准不合理、不能体现竞争效率、不能满足供需矛盾的现象级问题置若罔闻、束之高阁。

目标方面，“第一年、第二年分别按上年价格的30%降价后确定医保支付标准，第三年按中标品种价格确定医保支付标准”，确定了医保支付标准调整的具体时间表。

此外，还应注意到：第一，谈判及集采被支付标准改革傍上并依赖，将对谈判及集采提出高效要求。通过谈判及集采的企业、产品不仅获得进入医保药品市场的机会，更将成为定价“头雁”、调价“标尺”。已通过谈判及集采的企业、产品将经历不止一轮的降价压力，这种压力可能来自下一次谈判、下一轮集采，也可能来自竞争企业、产品的挂网采购报价。

第二，医保药品在三年过渡期内暂时享受“未中选的原研药和参比制剂价格高于中选价格”荫蔽，但这些企业、产品对应较高水平的药品医保支付标准是短暂的，在此期间可竞争拿到的临床销售、使用数量（及占比）是很有限的。这三年，预计国产药品替代会影响患者用药习惯。长远看，新药研发竞争将进一步激烈，患者将有机会享用更多质高、价实的新药。

普惠成为终极目标

青海省在《通知》中提到，“省医保局负责制定省内集中带量采购中选及未中选品种的医保支付标准，3年内分批次进行梯度调整，第三年底调整到以中选药品价格作为支付标准。各级各类医保定点医药机构按不高于医保支付标准结算药品费用。同一通用名下未通过质量和疗效一致性评价的仿制药，不设置过渡期，医保支付标准不高于中选药品价格。”

从狭义上讲，“医保药品支付标准”与“药品医保支付标准”是同一概念，即到了第三年，药品医保支付标准实现“对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上医保基金按相同的支付标准进行结算”。但从广义上看，两者可视为两个不同的概念，即“各级各类医保定点医药机构按不高于医保支付标准结算药品费用”，是否能解读为医保定点医药机构与企业、产品的药品结算费用等于药品医保支付标准。那么，药品医保支付标准可能在医药市场定价、调价中产生非常直接的制衡，院外价格受到院内价格震动。

一方面，患者认可医保支付标准，医保支付标准也在社会中透明，所有相关企业、产品在所有渠道、终端展现的所有定价、调价都避不开；另一方面，行业接近医保支付标准，所有相关企业、产品的相同品类、相近适应症品种、品规都无法避开，包括战略购买者的所有购买者都将享受红利。可以说，医保支付标准为包括基本医保制度在内的多层次医保体系打开一扇接地观天之窗。

至于未过评的仿制药，本次医保支付标准改革文件不设置过渡期，医保支付标准不高于中选药品价格，这仅是开始。未来，未过评的仿制药从技术上被逐步淘汰，从商业上被强化监管，从支付标准及流通定价上被歧视，或许已是不可避免的趋势。

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