药品集中采购打响降价攻坚战

今年剩下不多的日子里，药品集中采购将正式进入破题攻坚阶段，带量采购的政策走向基本呈现如下特点：

省际联盟联动招采

在地方带量采购中，东北三省（黑吉辽）、内蒙、西藏、四川、山西、海南构成的省际联盟最为引人瞩目。根据“六省二区”发布的带量采购公告，此次带量采购品种主要包括曲克芦丁注射剂、七叶皂苷注射液、烟酸注射剂、硫辛酸注射剂、雷尼替丁注射剂、咪达唑仓注射剂、环磷腺苷葡胺注射剂等在内的17个药品。

而辽宁省医保局官网显示，“六省二区”将同步建立药品价格和招标采购工作省际会商联动机制。令人瞩目的是，此次联动招采，不仅包括“六省二区”协同推进国家组织药品、医用耗材集中采购和使用工作落实，更包括协作开展省级药品、医用耗材省际带量采购工作，建立药品、医用耗材价格信息共享机制，联动应对药品、医用耗材价格和供应异常问题，联手推进短缺药品保价稳供工作，协作推进医药价格和招标采购信用评价制度建设等。可以看出，“六省二区”创造性地打出了一套集采“组合拳”，力图对药品供应链体系进行一次完整联动。

此外，陕西牵头的10省带量采购也呼之欲出。据了解，这10省包括陕西、甘肃、宁夏、青海、新疆、新疆建设兵团、湖南、海南、山西，广西。其中，海南已经将兰索拉唑注射剂报量从“六省二区”中剔除，不排除这个产品已经由海南向陕西集采联盟申报的可能。而据前期了解，宁夏、甘肃等省已经申报了相关采购目录。不出意外，陕西组织的10省带量采购联盟即将浮出水面。

从“六省二区”到陕西10省带量采购联盟，唯一确定重合的省份是海南，而这18个省级单位主要集中在西北、东北以及华东和华西南的部分省份，从全国用药重点市场来看，四川、广西、辽宁、新疆算是兵家必争之地。这18个省级单位，由于大多数省份招采功能受当地经济条件影响，采购议价能力较为有限，因此，由平台较为成熟的地方牵头组织，其它省份积极参与，不失为一个较好且稳妥的办法。

据了解，上海将牵头组织部分省份开展非过评品种带量采购。而前期，山东省医保局已经联合天津、内蒙古、辽宁等11省（区、市）医保局，共同发起成立了十二省（区、市）中药材采购联盟，推进中药材集中带量采购。

省级采购稳步推进

江西、四川、山东、海南等地已经开展或下发带量采购文件。

其中，江西省实施集中带量采购的7个品种为消化系统用药。江西的做法是从单个系统、领域和病种入手，分批次渐次推进；从药品质量、生产供应、降价幅度等方面建立评审体系，体现出江西带量采购正处于创新探索阶段。

四川下发集采征求意见稿显示，主要将质量疗效确切、临床用量较大、采购金额较高、竞争较为充分的药品分步纳入带量采购范围。具体采购品种按相应规则遴选确定。而在入围标准方面，更强调质量入围标准和供应入围标准。

山东方面，根据《山东省药品集中带量采购文件（征求意见稿）》，针对40个品种进行带量采购，分为两个质量层次，对申报企业三家及以上的评审组采取综合评审的方式；对申报企业两家的评审组采取“综合评审+议价”的方式；对申报企业一家的评审组采取议价的方式确定拟中选企业。

省级带量采购基本依据国采版本，像福建、山西等省。在此基础上，各省充分领悟国采精神，以价换量，结合地方实际情况，对方案进行变通、优化。品种选择在少不在多，尽量聚焦一些共性且有充分竞争能力的品种，防止以往集采品种成千上万个一拥而上的局面，确保集采节奏既快又稳、取得成效。值得一提的是，像四川、海南等省，除了积极参与省际联盟，还结合用药特点，形成了自身的带量采购新方式。这种独特的一省“地方+省际”带量采购新体系，预计将会成为越来越多省份效仿的对象，进行推广。

市级联盟拉开序幕

以安徽为例，8月31日，合肥、安庆联盟地区药品集中带量采购签约，13家中选企业和16家药品经营（配送）企业与合肥、安庆两市公立医疗机构带联体牵头单位合肥市第一人民医院、安庆市立医院签订了带量采购中选药品购销合同。

9月28日，菏泽、枣庄、济宁、临沂四市医保局联合发文，鲁南经济圈公立医疗机构药品（耗材）采购联盟要推动市域药品（耗材）集中采购价格政策联动，发挥联盟集中采购议价优势，推进省内市级药品（耗材）集中采购价格联动。

从前期地级市集采“急刹车”，到现在地级市以三个以上的采购联盟出现，笔者理解，国家有关招采部门更多的是希望集采推进的过程中，一定要注意量的结合。同时，从构建全国统一有序的采购格局角度出发，尽量避免国家、省、市三级品种“撞车”，因此，从这个角度来看，地级市带量采购联盟的兴起，更多的是与省级带量采购进行融合，各自分步推进、互不影响，最后结果互认。

集团采购见缝插针

10月18日，广西药品集团采购正式拉开第二批采购的序幕。深圳集团采购在开展完第一批采购项目后，8月底对国家基本药物进行了挂网采购。广州集团采购仍然在开展中。而根据有关政策显示，今年上海也将开展集团采购，湖南集团采购正在酝酿中。

在国家、省际、省级、市际带量采购成为趋势的背景下，集团采购越来越成为一个“背影”。但放眼各地，广西集团采购的行政主导意识更强，推进速度更快。深圳GPO和广州GPO更多的是作为一种补充，在广东省一省三平台的背景下有序竞争。

长远来看，GPO即医疗机构“团购”药品的做法已越来越得到接受。2016年的《国十七条》指出，要“落实药品分类采购政策，按照公开透明、公平竞争的原则，科学设置评审因素。进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”。未来，药品进医院必须经过医院采购这一关卡，因为这种做法确实能够提高医疗机构作为药品集中采购真正采购主体的参与力度。

思考

质量优先 价格优先

全国价格一盘棋

经过三批两轮国家带量采购，国家对带量带预算采购已经不仅仅是有了初步印象，对于用量大、生产企业众多的产品，各省将以国家联采为蓝本进行集团采购，用量少及部分独家、专利药品将开展议价确标或谈判。同时，备案采购、撮合交易、询价采购将呈现常态步骤。河北“两病”将品种降至几分钱一片、安徽部分常用药品及第二批抗癌药集中带量采购谈判议价平均降幅35%等一系列现象预示着，2020年全国各省城市公立医院市场未来萎缩的速度将远大于增速放缓的增长速度。

医院将拥有采购的话语权和决定权，尤其是在临床路径与按病种付费的背景下，资源利用控制将更加严格，讲究疗效确切的同时，医院将主动参与成本控制。

随着国家医保目录调整凡进必谈、凡进必争的新竞争态势形成，今后的省级带量采购目录增量部分将越来越难进。药品集中采购目录规范化调整已经是大势所趋。而对存量和增量并存的影响是：国家集中采购涉及的药品目录由国家有关部门统一制定。除此外，各省级医院要按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划，具体到通用名、剂型和规格。凡上一年度省级公立医院采购金额为零的药品不得列入省级药品采购目录；凡未进入国家基药、医保目录的产品不得列入省级药品采购目录（确有临床需要的，可依据临床申请进入医疗机构备案采购目录）。按国办发[2016]8号文的规定，同品种药品通过一致性评价的生产企业达3家以上的，未通过一致性评价的仿制药企业不得参与省级集采报名。

值得注意的是，在临床路径与按病种付费的背景下，医疗资源利用控制将更加严格，医疗机构在各项运营考核的基础上，将进一步主动参与成本控制。过往，药品集中采购行政色彩深厚，医院控制用药的推动来自外部压力。现在，医保掌管药品采购，一方面医保付费机制改革必将加速推进，另一方面药品价格继续下行将不可避免。同时，备案采购、撮合交易、询价采购将呈现常态步骤。

目前来看，全力以赴做好第三批国采的落实工作与开展好第四批国采，然后参照国采“蓝本”继续做好省级及地级市的带量采购，仍将坚定不移地走下去。国家和地方先后以试点为主，抓大放小，相互促进，通过示范形成试点，继而进行推广。待时机合适，从构建全国统一的价格市场角度出发，开展交叉无死角多维度价格调整，真正形成质量优先、成本优先的医药市场采购新格局。（风轻）

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