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留住基层“守门人” 深挖商保作用

发布时间:2020-11-10 18:37:32作者:赵衡来源:医药经济报

留住基层“守门人”深挖商保作用


长期以来,分级诊疗和强基层一直是政策的重心,但无论是政策利好还是市场在其中的投入,都离预期还有一定距离。一般认为,基层难有起色的主要原因是缺乏人才、药品和检查设备,以及由前两者引发的对基层信任缺失。不过,随着财政投入和药品目录的下沉,基层药品和设备短缺的难题并非主要挑战,尤其在经济发达地区,通过多年的投入和改革,基层的软硬件都得到了提升。然而,最难提升的是医生的能力,这又与收入紧密相关,其核心在于基层医生的能力和收入能否匹配。

由于现代医疗技术的适用场景更多集中在医院,特别是特药和高值耗材的使用,级别更高的医院,医生具有更高的价值,也能获得更高的收入。因此,医疗人才的流动必然持续向上,即使基层培养出有能力的医生,其也更渴求到大医院去工作。因此,要推动基层的发展,先要解决以药补医的困境,当医生的利益都附着在产品上时,只有高价值产品的使用才能吸引更优质的人才,这无可避免医生的持续向上流动。随着国家药品集采和耗材集采,以药补医的体系正在逐步瓦解,这有助于缓解医生向上流动的趋势。其次,必须降低基层医生和大医院医生服务收入水平的差异,但这会给医保和财政带来巨大的挑战,也可能会将医疗体系演变成昂贵的模式。


分级诊疗制度实施三要素


德国、法国和日本等主要发达国家,基层医生的收入与医院医生的收入差距普遍较小,基层全科和专科之间的差距在20%~30%,基层整体和医院医生的差距也大都在30%左右。这些国家能把收入差距压缩在一个可接受的范围内,主要原因有三。

首先,基层医生的服务收入与大医院差距不大,主要采用大幅抬高基层医生的收入来缩小基层与大医院医生收入差距的手段,主要通过提高门诊、检查等费用来实现。这意味着医疗成本的大规模上升,也意味着医保的支出能力要持续加强。实行医保单一支付制度的发达国家普遍人口数量不高,但面对人口老龄化的压力和经济发展增速趋缓带来的医疗开支的压力,不得不持续上调医保缴费比例和税收来满足持续高企的医疗费用。

其次,具备一个补充型的能覆盖门诊的商保制度。虽然医保对服务的定价是统一的,但基层医生仍然可以自由定价,这是因为商保覆盖门诊,商保用户可以按照医保定价的2~4倍支付给医生。因此,很多基层医生既为医保客户提供服务,也为商保客户提供服务,通过商保来获取更多的收入,抬高了自身的收入水平。不过,主要发达国家发展企业福利对医疗市场带来一个较大的问题,就是医生选择病人。由于商保能支付更高价格,引发基层医生选择病人或者说迁徙到商保病人更多的地区,导致商保病人匮乏的地区医疗资源不足。

最后,基层医生可自由执业是推动守门人制度发展的关键。由于主要发达国家的基层医生可自由执业,他们拥有更广阔的职业空间,对于那些厌倦科研和持续加班但有一定技术能力的医生具有很大的吸引力。


完善市场调节机制


从几个发达国家经济体来看,分级诊疗制度的实施依赖于基层医生和大医院医生收入差距小、商保覆盖门诊能力强和基层医生可自由执业。但这样的条件在中国实施面临巨大的挑战。

第一,如果要大幅抬升基层医生的收入,就必须将医疗服务价格进行数倍的抬升,无论是医保还是财政都难以承受这样的提升。且我国基层医生的进入门槛较低,能力整体薄弱,整体性抬升其收入也与其能力不符合,难以持续。

第二,大力发展能支付医生数倍于医保费用的高端商保。由于中国在职职工人群占比较低,且大量分布于低福利的民营企业,能支付基层医生数倍于医保费用的商保很难在其中获得市场规模,这反过来也无法推动基层医生的收入水平提高。

第三,中国基层医生的收入水平无法快速提升的前提下,即使允许其自由执业,高年资的医生进入也得不到收入保障,人才向下流动的难度较大。

因此,如果仅从医生收入水平差距来看,基层要吸引足够的人才来推动自身的发展还有极大的挑战。虽然依靠行政力量可以推动部分地区出现一定的效果,但就长期来看,在缺乏市场调节机制的情况下,基层医疗的发展任重道远。


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