医保共生可持续秘钥

何谓共生系统？简单来说，即此系统内每个关键角色的存续，都是以其他关键角色的存续为条件和结果的。当然，这些关键角色里，还会有主角和配角之分，但都无法改变这些角色之间相互依存的关系。

医疗保险之所以是一个共生系统，是因为医生、医疗机构、医药企业、患者、保险（付费）机构等关键角色是相互依存的。虽然有些关键角色一开始可能并不存在，比如保险（付费）机构、医疗机构、医药企业，但随着医疗水平、生活水平的提高，接入这些角色便成为必需和必然。

医生、患者之于医保系统的意义不必多言。随着技术水平的不断提升，器械设备、医疗用房等重资产对医疗双方的价值，使得医疗机构成为了不可或缺的角色。同理，医药机构在药品研发、规模生产、批量销售上发挥的作用，也使其成为了关键角色。保险（付费）机构的出现，则是上述几个关键角色出现导致费用快速上升而必然出现的。正是医保（付费）机构的存在，使得医保系统成了一个有机、闭合、共生系统。当下，可以说所有正常运转的医疗系统都拥有医保（付费）机构或机制。否则，单靠医生个人的主观能动，其技术水平和服务质量都会存在问题。

价值和公平是要旨

一个共生系统的存在，一定是对系统内的关键角色具有价值的，且这个价值一定大于单个、两个、三个或几个关键角色相互关联的价值，也就是一定具备“1+1＞2”的效应。这是共生系统的价值。

然而，仅具备价值还不够，共生系统得以持续，还必须契合公平。这个判断是有前提条件的，就是共生系统外部存在竞争。

从医保深改设定的医保体系而言，除了基本医保外，还有商业保险等补充部分。这实际上是构成了两套或多套共生系统的价值竞争。商保无价值，不可能存在；有了价值，就会对基本医保构成竞争。职工医保因是强制性，所以，商保涉足的可能性存疑（虽然基于这一群体的支付能力，是商保提供者的重要市场目标），或者成本、价值要超过基本医保。对商保提供者来言，是一笔不轻的负担。而属于自愿性质的居民医保，又因为这一群体的支付能力，也没给商保提供者足以诱人的利益空间。所以，如何定位、如何廓清这两者的边界，实际上也关乎医保体系能否完整建立。而其中的关键，就是共生系统内除了价值外，还是否存在公平。一个系统不公平，就可能促使感知不公平的一方做出选择。

维护医保共生系统价值

自国家医保局成立以来，改善异地就医环境是其工作的一个重要内容，连续出台相关制度来降低异地就医的复杂程度，提高费用支付或报销的速度（便捷性）与额度。可以说，这些举措，不仅维护了医保共生系统的价值，也为相关异地就医的人群带来了公平。但囿于当下医保体系的碎片化、区域属地化，在维护就医人群的医保价值和公平性后，对医疗机构、各地域的医保经办机构来言，可能就存在着不公平。比如，就医地就医费用，无论是按参保地的标准还是就医地的标准结算，总是存在着一方补贴另一方。这种补贴，也影响了参保地或就医地其他的参保人群的公平感。这些问题目前看起来很细微，但随着医保系统的持续运行而不断累加，就有可能对系统的共生性产生影响。

对医药企业来说，随着“带量采购”而来的基本医保药品市场的实质性缩小，对医药机构来言，价值亦在缩小，而基本医保外药品市场的发展，又给其带来了新的价值锚地。同时，医疗服务价格改革与药品、器械设备定价等之间的公平性，也将对基本医保的共生与存续产生影响。

总之，医保这一共生系统得以持续，离不开价值和公平。发现与维护价值和公平，在医保改革开始深化的当下，也需要通过制度的针对性构建予以明确。

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