统筹地区试点病种分值付费必读

上期笔者介绍了我国病种分值付费改革的历程、病种分值的付费原理及先行先试地区的差异（详见10月22日本版《医保病种分值付费搭建中国版DRG》一文），那么，病种分值付费与DRG-PPS付费有何关联性？统筹地区在国家试点期间应重点关注哪些工作？

病种分值与DRG-PPS的关联和区别

病种分值付费和DRG-PPS付费是住院医疗服务的两种支付方法选择，可以从以下几方面来理解病种分值付费与DRG-PPS付费的关联性和区别。

第一，要从医保基金的价值购买高度和支付方式改革的行为导向上来理解二者的关联性。

病种分值付费与DRG-PPS付费都体现了医保对医疗机构诊疗服务的合理定价与精细化管理，是医保从项目付费时代的数量付费向病种付费时代的质量付费转变的重要变革，能够产生倒逼医疗机构进行成本管控、提升医疗质量、提高患者就医获得感的内生动力。

第二，二者的最主要差异不在于基金分配方法，而在于病种与病组的技术形成原理上。

病种分值付费可以通俗理解为是区域内的全病种+点数法的付费原理，DRG-PPS付费在完成分组与权重计算后，也可以选择DRG-点数法或病组分值法进行基金分配。

第三，病种分值付费在当前我国各统筹地区医保发展不充分、不平衡的现状下，也具有重要的现实意义。

病种分值付费采用工分制原理，将不同病种医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个病种的分值，依据年终实际可供分配的基金确定分值单价支付。相较于DRG-PPS付费，病种分值付费相对简单易操作、管理难度较小，特别对于基金紧张地区易于实现医保基金的收支平衡。另外，由于病种分值付费的病种分类更细，在基金监管方面，可能比DRG-PPS付费更高效。

第四，从发展方向来看，病种分值付费是中阶版DRG，DRG-PPS是高阶版DRG，改革趋势上，DRG-PPS付费应当是未来的终选路径。

统筹地区试点期间五大关注点

先行先试地区、新选择进行国家试点地区、观望地区在国家试点期间，建议重点关注以下几方面的工作。

第一，病种分值付费只是住院医疗服务的其中一种支付方式，各统筹地区要基于自身管理能力、病案基础、医院竞争格局、医疗资源配置状况等状况进行适宜路径选择。

申请病种分值付费试点的地区需要符合国家医保局日前出台的《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》的基础条件，但如果是改革基础条件更好的城市，可以一步到位开展DRG-PPS付费，通过多年病种分值付费改革积累了很好基础的城市，也可以直接对接到DRG-点数法付费（如南昌、东营等）。

第二，先行先试地区如果继续推进病种分值改革，需要尽快全面完成国家按病种分值付费的技术标准、分组方案和管理办法的对接工作，以解决当前诸多地区在病种筛选方式、分值库病种结构、分值测算方法和依据、医疗机构系数确定方法等差异过大问题。

第三，新试点地区采用国家标准形成本地的病种分值付费标准后，还需要因地制宜地制定好本地化的配套政策体系，以防范如大医院抢“工分”能力过强而产生对其他医院的“资源虹吸”、医疗机构冲点行为导致分值过快贬值等问题。

第四，各试点地区需要重点完善特病单议机制，这也是先行先试地区被医疗机构诟病最大的地方。

相较于DRG分组原理，病种分值付费提取的是第一诊断和主要操作的组合信息，对于多疾病、多创伤并发、基础病史复杂的病人，医疗机构联盟合作、分级诊疗救治的病人，无法很好地体现医院的医疗资源消耗水平。同时，由于医疗机构系数分得过粗，导致同等级同一病种的实际诊疗成本差异过大，也可能会出现轻病入院现象。因此，病种分值付费可能更容易出现高倍率和低倍率病例，对于这些特殊病例，需要建立完善的特病单议机制，甄别高低倍率病例的合理性，以真实补偿医疗机构的成本。在特病单议程序上，也需要充分体现医保与医疗机构之间的民主协商、专家判定、规则透明、过程公正、结果公平等原则。

第五，各试点地区亦需要重视监管机制的建设。相较于DRG的病组模糊管理理念，病种分值付费的病种分得过细，每个病种的分值差异清晰可见，对于管理能力和应对能力强的大医院而言，更容易产生轻病入院、分解住院、高套分值、“合理”挤掉小分值病种等问题。因此，需要配套建立基于全病种大数据的过程式、结构式、全方位的智能监管系统，并健全完善相应的监管考核制度，“以技制技”，以防范潜在的政策风险。

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