限制、重组原有利益格局，受益群体向患者、医药流通企业和普通医务人员倾斜

9月12日，“2020全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议”召开。国家卫健委相关负责人指出，医改已从增量改革为主转向更多的存量调整，要在进一步扩大优质资源供给的基础上，加强医保、医疗、医药改革政策的有效衔接、系统集成；持续深化药品领域改革，减轻药品耗材费用负担；建立完善中国特色医疗保障制度，提高保障水平；坚持中西医并重，加快中医药改革发展。

“三医”尚未联动

“三医”联动是深化医改的关键，实事求是地看，“三医”联动在实施中仍然存在着各说各话的问题，“三医”在一些重要领域和关键环节的改革方向、改革重点、改革举措并未真正“联动”“配套”。

这次要求加强医保、医疗、医药改革政策的有效衔接、系统集成。其中，特别提到了“系统集成”， 系统集成的定义是，在系统工程科学方法的指导下，根据用户需求，优选各种技术和产品，将各个分离的子系统连接成为一个完整可靠、经济和有效的整体，并使之能彼此协调工作，发挥整体效益，达到整体性能最优。说到底，还是要求相关各方要心往一处想、劲往一处使，真正形成“系统集成、协同高效”的目标。

MBA智库相关资料显示：增量改革指改革发展一般是以不触动现存的“存量”格局，包括利益格局、功能角色等，而是在“做大”的过程中，通过新的增量成分来达到改善其整体上对于社会的适应度的一种办法。与之相反，存量改革是以触动现存利益格局为前提，盘活现有资源利益再分配的一种改革方式。

增量改革优先，以增量改革带动存量改革。按此逻辑，存量利益群体在传统利益格局中举足轻重，任何改革都不能直接而迅速地损害其利益，而从增量改革入手，不断扩大和优化增量利益。

一方面，可以把改革的总盘子做大，不断巩固、强化改革的方向。另一方面，随着时间的推移，传统存量利益有一个“自然消退”的过程，其盘子会越来越小，同时增量利益的一部分“自然沉积”为新的存量利益，存量改革也将渐次展开，存量利益的品质将得到提升优化，最终形成增量改革和存量改革全面推进、增量利益和存量利益协同改善的局面。

新医改“成绩单”

2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台。努力让全社会更加公平正义地享有公共医疗卫生产品及服务是改革的核心价值追求；重新界定并履行政府在公共医疗卫生体系中的责任是改革的关键推力；借助财政资金、通过增量投入来化解公立医疗机构的营利性，同时减轻城乡居民的就医负担是改革的基本路径；切实缓解老百姓“看病难、看病贵”问题是衡量改革成败最朴素、最直观的标准。

2009年医改方案发布后，在国务院新闻发布会上，时任财政部副部长表示，近期三年预计的8500亿元新增投入，三分之二是“补需方”，三分之一是“补供方”。然而，实际上，具体的投入结构还需要通过逐年的预算程序来最终确定。新医改启动至今，取得的成绩十分显著：一是分级诊疗制度建设有序推进，二是现代医院管理制度逐步建立，三是全民医保制度逐步完善，四是药品供应保障制度日益完善，五是综合监管制度加快建立，六是优质高效医疗卫生服务体系正在建立。

新医改的“成绩单”相当亮眼，但每一个医药行业从业者还是要深刻认识医疗卫生需求侧与供给侧存在的结构性问题。现实是，我国医疗资源配置供给结构不平衡，包括城乡之间资源配置、东中西部地区之间资源配置、区域内资源配置、中西医之间资源配置、民营医院服务能力与医院数量之间均存在着大大小小的不平衡现象。在卫生体系的建设和资源配置过程中，各地存在着重医疗轻公卫、重医院轻基层、重城市轻农村的现状，医疗资源配置中的“倒三角”依然没有得到根本扭转，甚至在一些地方进一步加剧。

反噬增量改革

经过本次新冠疫情，公共卫生和基层医疗机构力量薄弱的问题已暴露无遗。在需求端，虽然医保覆盖率和保障标准的提升带来医疗投入的不断增加，但“看病贵”问题因居民卫生支出高速增长并未得到有效化解，同时地方医保基金“穿底”风险开始凸显；在供给侧，公立医院补偿机制改革虽然在一定程度上破解了“以药补医”的问题，但引发了医院“以医补药”的新问题，取消 “药品加成”政策，实行“零差率”“腾笼换鸟”、提高医务人员技术服务酬劳等“新政”，却未相应建立科学合理的补偿机制，而将“改革成本”转嫁到医保埋单，将医保基金用于购买医疗服务的特定功用，演变成了对医疗机构的“补偿”机制。

触目惊心的大量骗保和过度医疗现象仍然存在。大型公立医院继续垄断优质医疗人才、呈现趋利性，“看病难”问题在城乡还没有得到根本缓解。民营医疗机构在与公立医院公平发展、互利共赢的过程中，其灵活便民、大胆创新的优势并未得到充分发挥，一系列问题都必须认真面对和引发思考。

笔者理解，虽然增量改革并不触动存量利益，但存量利益一旦坐大，很可能将反噬增量改革，并尽收增量改革形成的“红利”，导致的局面是，不但传统存量利益群体对改革的阻力未能消除，新兴增量利益群体由于已经成为既得利益者，无形中也转变成了阻碍进一步改革的力量。而过往的一些改革举措，虽然成效十分明显，实质上相当一部分都是依赖财政资金持续投入的增量改革。

这种改革的逻辑是，尽量不改变存量格局、不触动既得利益，但从长远看，已经到了非改不可的地步。以少数公立医院现状来看，一方面，由于医疗服务的价格与质量信息主要被医院控制，在信息不对称的背景下，只能在医院诱导下购买医疗服务；另一方面，相关医疗卫生及医保监管机构，应对少数医院谋利行为有心无力。在一系列消费诱导下，相关患者只能选择配合医院进行过度医疗。

在这样矛盾而又艰巨的背景下，始于2009年的新医改，在“摸着石头过河”的过程中，为了早一些到达彼岸，必须要在新形势、新背景、新的“三医”联动升级中，将河底暗礁处的尖锐石块逐步剔除。

存量调整走向

存量如何调整？近两年，有关方面已经开始部署相关工作。2019年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组专门发文《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，要求各省份结合实际制定推广福建省和三明市医改经验、深化医改的工作方案，并明确了7个方面共24项医改任务目标。而三明医改实践的成功在于能够聚焦合力，并有一套比较完整的考核体系，包括院长在内实行全员年薪制，考核指标比较完善。

2020年7月，国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》，基本明确了存量结构如何调整的方向：

1.有序扩大国家集采药品范围。坚决打破通过医药合谋，医院通过加大药品用量、多做检查、提升手术级别等来做大分母，衍生出“以医补医”“以医补药”的新问题。

2.推进按疾病诊断相关分组付费国家试点。基于DRG和按病种付费的医保支付方式，将根据不同的疾病与临床诊疗需求，科学设定相应的支付标准，压缩不必要的诊疗项目和用药，医院也会更合理地使用药品，更注重药品的临床价值，从根本上纠正不合理的医疗行为。

3.优先配备和使用国家基药。要求防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备。基药，事关医药改革的基石。

4.开展大数据医保监管。保障医保基金安全是存量改革的重要环节，售后医保基金的管理将更加精细化，欺诈骗保，透支医保基金的行为将面临更严厉的打击。

5.推进分级诊疗，深化县域医改。公立医院人事制度对医生的有效激励与合理流动的阻碍，从微观上制约了供给侧最核心资源的优化配置。通过分级诊疗，以深化县域医改为主体，无疑是见效最快的措施，但如何保障相关举措的落实是重中之重。

打破现有利益格局

“三医”联动的实施效果，只能通过医改目标实现的效果来检验和判定。业内专家王东进曾经撰文指出，医改有近期目标和远期目标。近期目标是，解决人民群众“看病贵、看病难”问题，有效防范因病致贫或因病返贫风险，保障人民的基本医疗需求，提高人民健康水平和生活质量。远期目标是，全面建成中国特色医疗保障体系，为实现“健康中国”战略目标和全面建成小康社会发挥基础性作用、提供制度性保障，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感，满足人民群众日益增长的美好生活和健康福祉需要。

笔者认为，新形势下的“三医”联动由增量改革向存量调整，意味着这必然是一场打破原有利益格局的重要战役。现有格局下的大多数医药、耗材生产企业、商业公司、部分医院的利益将进行优化重组，正在开展的医保目录调整如此，进一步优化药品审评审批制度如此，加快推进仿制药质量和疗效一致性评价工作如此，建立全国药品公共采购市场和多方联动采购格局也是如此。

医改“三医”联动引发的结构调整就是要限制、重组原有的利益格局。改革真正的受益群体将会快速向广大患者、有志于健康持续发展的医药流通企业、真正体现自身价值的普通医务人员倾斜。而新的存量调整需要超越部门利益，引领医疗卫生产业供给侧存量改革向“深海”挺进，医药人对此要有高度清醒的认识，顺势前行，方能从容应对。

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