县域药品统一准入管理，医共体执行带量采购的可能性增加

细化标准出炉 基层市场格局改写

为进一步提升县域和基层医疗卫生服务能力，引导紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称县域医共体）健康发展，近日，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局印发了《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》（下称《文件》）。

梳理文件内容可以发现，《文件》实际上是在去年印发的《国家卫生健康委、国家中医药局关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》的基础上，对县域医共体建设方案的进一步细化和指导。有业内分析认为，其中多个指标可能对药品基层市场格局产生冲击。

引导医疗资源下沉

此次文件影响的范围，包括了推进紧密型县域医共体的山西、浙江两试点省，以及北京市西城区等567个为试点县（市、区）。分析《文件》主旨不难发现，其指向是提升县域整体服务能力和资源统筹绩效，同时指导各地统筹辖区内不同医共体协同发展。因此，监测对象以县域整体为单位，监测方式采取定性和定量相结合的方式进行。

研究人士指出，与早年松散型的医联体不同，县域医共体更强调医疗资源的均衡分布，以实现基层首诊、上下转诊的分级诊疗体系。因此，这次在《文件》中也明确强调，县域医共体建设监测指标体系由有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升4个方面构成。

其实从整体数据上看，近年，我国农村基层医疗卫生力量在逐步提升。《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年，每千农村人口乡镇卫生院床位达1.48张，每千农村人口乡镇卫生院人员达1.56人，均较上年有所提高。

在关注县级医院竞争力多年的艾力彼医院管理研究中心主任庄一强博士看来，县域医共体建设本身能有效促进医疗资源下沉。他指出，以县级医疗机构为龙头、其他若干家县级医疗机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心为成员单位的紧密型医共体，能通过编制、人员一体化管理的方式，有效解决目前高层次人才基层“挽留难”的问题。“同时，通过人员周期性流转，让到基层去的人员也能有时间和机会回到县级医院进行继续教育、培训，避免水平‘脱钩’的担忧。”

当然，为了更好地形成有序的就医格局，实现“大病不出县”的目标，让病人能尽量留在当地就医。此次在监测指标体系中就设置了县域内住院人次占比、县域就诊率等多个指标。

另外，为了实现医疗资源的有序利用，纠正医生不合理的诊疗行为与成员单位间不合理的利益驱动，在监测指标体系的“医疗卫生资源有效利用”一项中，也涵盖了牵头医院医疗服务收入（剔除药品、耗材、检查和化验收入，下同）占医疗收入的比例、基层医疗卫生机构医疗服务收入占医疗收入的比例、基层医疗卫生机构医师日均担负诊疗人次、基层医疗卫生机构床位使用率、牵头医院人员经费占业务支出比例、基层医疗卫生机构财政补助收入占总收入的比例等具有针对性的指标。

基层药品市场洗牌不可避免

而对于药品行业而言，本次县域医共体建设评判标准中再次重申的“药品统一管理”——县域医共体内实行药品耗材统一管理，统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款；有条件的地区，要打破县域内不同医共体之间的区别，探索县域内药品耗材的统一管理和采购配送等，预期都会对基层用药市场产生不小的影响。

从利好方面考虑，通过紧密型医共体建设，让县域医疗卫生服务能力明显提升，有更多的患者留在县域，将有望增加整个县域医药市场的潜力——按照去年《通知》的部署，要力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右。

但另一方面，县域医共体药品统一管理的要求明确后，可以预期，统一用药配送支付，可以切实解决基层医疗卫生机构所需药品配送不及时、不足量配送到位的短板，同时乡镇村级医疗机构的用药将快速向县级的目录靠拢。以去年山西改革为例，在县域医疗集团对药品的品种和数量加强监管后，县级医院使用的药品，在基层可以采购使用，基层医疗机构在用而县级医院没有在用的药品，大部分品种会被逐步停用。

有市场分析人士提醒，在县域药品准入管理统一后，医共体执行带量采购的可能性将增加，尤其是目前医保部门鼓励“探索对县域医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担”的背景下，医共体降低药品耗材价格、向国家集采价格靠拢的动力都会增加。

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