基本医保内循环开启

现在各行各业都在谈“内外双循环”。就“三医联动”来说，医药外循环的机会多些；医疗服务内外循环两者兼有，但无论人数还是金额，海外就医都占比较高，境外人士国内就医相较少见；医保则大多数是内循环，外籍人士参保基本医疗保险的少之又少，大多为商业保险。可以说，医保（基本医保）、医疗服务立足内循环，医药努力拓展外循环是一个可行的趋势定位。

近日由国家医保局、财政部、税务总局联合发布的《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），可以说是奔着启动医疗领域内循环来的，尤其是在基本医疗保险方面。内循环得以启动，进一步挖掘需求是必需的。

改进参保工作

基于基本医疗保险之于医疗服务、医药在发掘内部医疗服务需求上的重要意义，尤其是当下基本医保支付在医疗机构、药企收入中所占的份额日益高企，在医疗领域要启动内循环，自然离不开加强和改进基本医疗保险的参保工作。

《指导意见》的“总体原则”折射出当下基本医疗保险参保工作存在的不足和需要改进之处：一是覆盖面可以继续扩大，即“坚持全面覆盖，补齐短板”；二是分类尚不完善，即“坚持分类完善，精准施策”；三是服务可以优化，即“坚持优化服务，保障待遇”；四是参保质量需要提高，即“坚持技术支撑，提高质量”。参保扩面是其中的核心，其他三项则是为参保扩面服务的。

从国内内保体系的架构以及医疗服务的现状看，虽然参保扩面是加强和改进基本医疗保险参保工作的出发点、重点和目标，但难度不小。

参保扩面难点

前述四项需改进之处，也指向了参保扩面的难点。

首先，是低收入人群的参保问题。这是“坚持全面覆盖，补齐短板”一段中的核心内容，也是短板。低收入人群（包括建档立卡贫困人口）、学生、新生儿和缴费中断人员，之所以成为参保工作的短板，在于收入不及或者收入与医保所需支出不匹配，而使得对医疗保险的需求受限。这种不及或不匹配，既反映了国内经济发展阶段的客观现实，比如人均收入本不高，一些刚性需求比如住房、教育等支出水平不低等，也有医保制度或医保产品本身有待改善的问题。越是低收入人群，越看重基本医疗保险的福利性，对他们而言，这不是消费，而是保命。

其次，是医保产品问题。医保产品重要的在于缴费水平与待遇水平的匹配程度。但国内很多医保产品缴费和实际享受的待遇之间的匹配度相较其他国家有很大的差距，即医疗保险的福利性不足，或者不明显，出现参保人对享受的待遇不满意的情况。因此，要参保扩面，提高基本医疗保险的福利水平，改进医保产品，是基础性问题，也是关键性问题。

再次，是分类问题，涉及参保人群的制度性划分问题。从保险的数理基础——“大数原理”来说，保险产品覆盖的人群越广泛越完备，保险基金面临的支付风险似乎就越小。这里有个隐含的前提，即参保人群的同质性。同质性愈高，大数原理愈明显，大家的缴费标准、享受的福利待遇就愈一致，也就是保险产品愈单一。如果不同质，在缴费标准和享受待遇上未作区隔，那么，就会出现“道德风险”“逆向选择”，结果就是单一保险产品无法存在。

显然，实际生活中，因参保人群无法同质而不存在一个全覆盖的单一保险产品。同样，完全与人群的异质、差异性吻合的多样化保险产品，因为信息成本问题也不可能存在。现实是这两者的折中，即依托大数原理（尽可能多地覆盖同质人群）的多样保险产品并存。比如，英国虽说是NHS独大，但商业保险也一定会占一席之地。而NHS之所以可以独大，又与其几乎全由财政负担有关，这基本消除了参保人群的逆向选择和道德风险。NHS的问题主要在医疗服务的效率问题，在参保方面是均衡和有效率的。国内基本医疗保险产品的问题在于尚未找到何种多样化最为有效。比如低收入人群该如何区隔，或设计怎样的产品与其需求匹配？以及超出基本医疗保险范畴，但对其又具有间接资源补充的高端医疗商业保险产品的设计和孵化、发展问题。

还有信息问题。加强和改进基本医保参保工作，需要尽可能地掌握信息，或者降低信息的获取成本，这是设计或改进医保产品实现参保扩面的必需。

最后是医疗服务的匹配问题，也就是待遇问题。这是医疗保险有无效率的另一个关键领域。按病种付费、按诊断分组付费等，都是在解决医疗服务与费用支付，即待遇匹配问题。

[结语]

国内基本医疗保险还存在急需弥补的不足，通过获取相关信息，改进医保产品，增加基本医保的福利待遇，来实现参保扩面的目标，为医疗领域启动内循环打下基础，也为全国经济内循环提高社会保障。

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