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全面DRGs付费,还能从哪提升“战斗力”

发布时间:2020-09-30 16:55:37作者:周吉芳来源:医药经济报

全面DRGs付费,还能从哪提升“战斗力”


在海外国家和地区的实践中,落地后的DRGs(按疾病诊断相关分组)制度,特别是预付费制度,在削减医疗费用,尤其是急症住院和手术花费方面显示了极强的战斗力。当下在经济新常态和疫情的影响下,政府部门在控费上的步伐不会变缓。DRsG付费方式改革经过了数年的筹划和准备,各级医疗服务组织、医保局和卫生管理机构都正在做各种准备迎接三个多月后的大考。


 剑指以住院为中心的经营模式


全国30个城市试点DRG付费制度,目前只是针对急症住院服务,以改变目前广泛存在的住院适应症控制不严的现象。数据显示,职工基本医疗保险覆盖的参保人员中,住院率从2012年的13.5%上升到2018年的18.3%,次均住院费用从2012年的9313元上升到2018年的11888元,且即使在近几年卫生主管部门严厉把关后,2019年住院率依旧有0.4%的增长,具有劳动能力的职工住院率高于覆盖包括中老年人群的城镇居民医保参保人员16.6%的住院率。而部分医院为提高床位利用率低门槛收治患者,诱导患者过度治疗和检查,不仅造成医疗资源的低效使用和浪费,而且对医保资金造成冲击。

这些伴随着全民医保制度建立而来的过度住院乱象,很大程度上在于医保制度设计问题。负责市场准入和资质的卫生部门对新建扩建医院审批较宽,医疗卫生从业人员通过无序扩张套取医保补偿,以及医保部门始终未能建立适合国情的控费机制,从而导致如今高企的住院率。

随着疾病诊断相关分组-基于大数据的病种支付制度的开展,以及医保逐步提高基层门诊的报销比例,一部分能够通过日间择期手术的病种逐步转而在门诊进行,高等级医院将更多收治病情复杂的患者,随着住院患者人数的下降,一部分富余病床可以被撤销,从而节约医院的运营成本。

当然以上的描述都是理想中的情况。现实中医院往往是发展不均衡的,有多少排队几周都住不上院的超级龙头三甲,就有多少收不到病人的二级医院和基层医院。一旦开始DRGs,理论上的疑难杂症报销比例提高并不一定兑现,因为再无法走量而收入骤降是立竿见影的。前者尚可通过管理制度改革和门诊住院交叉补贴继续维持运营,后者可能只有在收入减少后关门歇业避免更大的损失。建立一家医院至少需要5~10年的时间,医院破产倒闭只需要几周时间。医院关闭后该区域居民的就医需求自然无法满足,可能会催生更加无需的自我转诊、大量未充分满足的就医需求和在医保监管以外的庞大自费市场。

因此,DRGs的改革必须循序渐进,给医院留出足够适应改革的时间,同时要加强医共体、医联体间人、财、物的统一配置,向规模化和多元化要效益。在这个过程中不可避免会有医疗机构关停和兼并重组,但是只要时间足够长,改革的阵痛将会逝去,而市场的自发调节机制也会在一定程度上重新配置医疗资源。


 大数据算法可能忽视异常点信息


DRG付费系统的核心在于分组器,而分组器是基于患者的出院病案首页所包含的信息。疾病复杂程度和治疗的难易程度相似的将会被归并到同一组,并共享类似的权重和费率。在现实操作中,通过海量专家精细计算出来的大数据算法,得到的估算是人群层面的综合平均水平,同时忽视了异常点的信息。因此,这些算法只对医院或者地区层面的控费有意义,大数据拟合出来的曲线势必难以估计约占10%~20%偏离均值水平的异常住院事件。

因为算法是根据历史数据推断出来的,而且人是存在根据环境激励调整自身行为的策略性动物,所以DRGs全面推行以后,付费过程可能不能反映个体层面上的行为变异。不仅如此,医院在面对患者和医保的时候存在双重信息不对称的优势。一方面能够利用患者相对医生医疗知识缺乏的情况拒收、推诿预判医疗费用超过成本的患者,一方面利用医保无法直接接触并评估患者的现实扭曲DRG编码从而得到更高的理赔额。

在国外卫生系统推行DRGs改革以后,住院病案首页得到了空前的重视。因为疾病诊断是通过大量仅仅具备初级医疗背景知识的编码人员根据病历总结出来的,所以病案首页就会逐渐脱离忠实反映患者病情的医学文件性质,转而成为向医保部门证明费用合理性的报销文件。在一些极端的情况下,医院鼓励病案室和编码人员选择报销额度最大的诊断编码而不是最准确反映病情的编码。这样的行为会导致临床数据挖掘过程中的系统性误判,比如编码反映的疾病严重程度会在DRGs付费制度推动后逐渐上升,即使严重疾病的发病率根本没有改变。考虑到一般情况下医保部门缺乏足够的人手来核查编码的准确性,而且实际操作中难以区分把恶意的高编码(upcoding)和更加准确反映病情的编码行为,也难以区分无端把重病人纳入按项目付费类别的风险规避行为,最终医保只能通过全面按比例下调全局报销费率避免超支,这可能损害那些如实编码医院的利益导致劣币驱逐良币的后果。


 真实世界证据缓解各方焦虑


医疗系统的复杂性曾经给大规模改革带来不小的困难。由三明医改证明带量采购可以挤出流通系统的大量水分,并倒逼医疗系统从业人员灰色收入的空间。接下来的一致性评价更是为“4+7”和全国范围内的集中采购做好了铺垫。当药品价格逐渐趋近成本的下限,医保在内的控费方逐渐把目光转向了高价值耗材、实验室诊断和手术等容易出现过度医疗的领域。

在一个广为流传的案例里,一位70岁老年病人的髋关节置换手术后,价格3.6万元的人工关节占到了总费用的74%,而体现医务人员劳动价值的手术费护理费等只占2.4%。这种把大头花在药品和耗材上的粗放式支付方式扭曲了人力成本的准确定价,也大大低估了医务人员的价值。在新的付费体系中,医院将有更大的动力选用价格低且质量过硬的药品和器械,一些可以避免的实验室检查和影像诊断也可以被削减。这样的话,实际上可以通过引导药品和耗材价格回到合理的价格区间,通过鼓励医院成本控制来获得结余留用的资金,来实现人力成本的合理补偿,重新认可医生护士药剂师们的劳动价值。

选用价格较低的替代品决不能以牺牲医疗质量作为代价。应该像药品价值综合评估一样展开器械和医疗服务质量研究,通过真实世界证据全面评估DRG改革制度的得失。比如,可以建立区域性的健康数据平台和全国代表性疾病队列分析死亡率、再次住院率和不良反应发生率的变化,并且对不同治疗策略展开真实世界相对有效性、安全性和经济性评价。这些数据的积累也能够为医保支付超越DRGs迈向为价值和治疗结果付款提供技术上的积累。


[结语]


由数据驱动的各种算法的广泛使用在一定程度上显示出人类在面对复杂任务时,往往更加注重理性和合乎逻辑,而忽视了大脑依然是一个有知觉和情绪反应的一团细胞。医学的根本出发点绝非盈利,而是成就身体、精神和社会功能的健康状态。正如医保控费的出发点绝不是医保资金的增值,而是更加有效地分配有限医疗资源。从这个角度上看,DRG制度和医院精细化管理,将会是一直在路上的改革,两者互相促进,彼此成就。


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