临床研究第三方独立影像评估得到了越来越广泛的应用。第三方独立影像的确为抗肿瘤治疗的疗效做出了更为客观的评价，但也不是完美的。在实际操作中，仍然存在许多具有争议性的问题，本文将对这些问题进行讨论。

焦点一：第三方评估是否入组？其实没有必要

由于第三方独立影像评估与研究者的评估是完全独立的，这就导致了一种可能：在筛选期，研究者评估有靶病灶，但第三方独立影像评估没有靶病灶。由于主要疗效指标的评估，是以第三方独立影像评估为准的，如果出现上述情况，就会对主要评价指标的评估产生影响。

所以，在某些临床研究中，设计了让第三方独立影像参与筛选期靶病灶评估的程序。也就是：在筛选期，研究者确定有靶病灶后，将受试者的影像上传给第三方独立影像，第三方独立影像对影像进行查看，确定有靶病灶后，及时告知研究者。

但是，筛选期就让第三方独立影像确定靶病灶的做法，可能也会遇到一些问题。

问题1：时间问题怎么办？会涉及质量问题和伦理问题

首先是时间问题。这种做法要历经拍片、刻盘、上传、读片、报告等程序，需要至少一周的时间。在某些研究中，由于研究者来不及等待第三方独立阅片的结果，提前入组了受试者。这就会产生明显的质量问题。同时，让受试者多等待一周，也会产生伦理方面的问题。

问题2：读片结果不一致怎么办？第三方有无资格判断入组？

事实上，对于筛选期靶病灶评估，很多第三方读片公司没有相关的SOP。

有的公司为了加快速度采用单人读片的方式，但谁能保证读片师就比研究者更正确呢？

有的公司是采用“平行双读片”加上“裁判读片”的方式。但是，没有SOP规定，一旦出现读片结果不一致，该如何处理？

实际上，根据GCP，是医生负责受试者医疗相关的判断，而非第三方的读片师。第三方的读片师，是没有在该医院的行医资格的。所以，第三方独立影像的读片师是不能直接判断受试者不能或者能够入组的。

问题3：与研究者沟通难免，如何保证第三方读片独立性？

由于独立第三方读片师在筛选期读片中，不可避免要与研究者进行沟通，这就存在破坏第三方读片独立性的风险。需要特别设计程序来避免这样的风险。

也有的项目要求进行PD（疾病进展）读片，也就是出现疾病进展的时候进行及时读片。这种做法实际上也破坏了第三方阅片的独立性。其弊病也与筛选期读片相似。而且，一旦出现不一致的情况，不知道如何处理，或者没有相关的SOP。

需要明确的是，独立第三方影像的读片师不一定就比研究者有更强的业务能力。

此外，有的独立第三方影像公司认为，单靠读片很难给出可靠的测量结果，需要与临床相结合，才可以做出可靠的判断。这就需要研究者在提供影像资料的同时，也提供临床资料（如患者的病史）。但是，这样就会破坏第三方影像的独立性，会产生偏倚。

问题4：仅涉及少数脱落病例，筛选期第三方评估是否必要？

即使出现了筛选期实际上“没有靶病灶”、但研究者误判为“有靶病灶”而入组的情况，但只要发生率不高，结果也是可以接受的。在这种情况下，对于试验结果，研究者的判断是“完全恢复”，独立第三方影像的判断是“无效病例”。而疗效的判定是依据第三方读片的结果，所以误入实际上没有靶病灶的患者，只是增加了一例脱落。

而如果独立第三方影像认为“没有靶病灶”，但最后出现了“靶病灶增大”，这一方面说明第三方独立影像的最初判定是错误的，另一方面也可以做出疾病进展的诊断，仍然是“有效病例”。

所以，是否有必要为了少数“没有靶病灶”的脱落病例，让第三方独立影像参与筛选期靶病灶评估，从而增加临床研究在操作和评估上的复杂程度？这是一个值得商榷的问题。

焦点二：保持第三方评估独立性 值得商榷的规定

1.第三方读片师身份保密，读片师资质如何保证？

为了确保第三方读片的独立性，要求对读片师的身份进行保密。所以在监查和稽查时，往往看不到独立第三方影像的读片师的真实情况。而且，大多数公司所使用的读片师都是兼职的，无法保证这些人的资质、经验和时间。在这种情况下，仍然依赖第三方读片作为主要评价指标的评价者是否合理，这也是一个值得商榷的问题。

因此，有观点认为，就像研究者必须提供真实姓名给伦理委员会和申办方一样，独立第三方的读片师也应该提供他们含有真实姓名和工作单位的简历，这样便于申办方核实读片师的资质。

2.对受试者访视时间设盲，没有SOP如何操作？

有的独立第三方影像公司强调，对受试者的访视时间进行设盲，以充分保证读片师的独立性。这的确是一个确保独立性的好方法。

但是，影像章程里往往没有设盲的程序和设盲人员的职责。虽然对受试者身份信息的设盲，可在影像上传时通过软件实现，但是对访视时间进行设盲，必须通过后续程序来实现。而对于如何实现这个程序，影像章程往往没有进行描述。

3.“裁判读片”，是否根据“平行读片”测量痕迹判断？

关于“裁判读片”，有的独立第三方影像公司强调，裁判读片师比平行读片的读片师更加资深或更有经验。这种观点是不对的。读片师的读片水平上应该是一致的，可以在不同的项目中互为裁判。同时，读片师同研究者的水平也应该是一致的。

有的第三方独立影像规定，两个读片员平行读片后，保留读片时所有测量的痕迹；裁判读片师根据测量痕迹来判断哪个读片师是正确的。这种做法值得商榷。裁判读片师只有在没有任何痕迹的影像上进行读片，才可以保证读片的独立性。

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