不久前结束的第三次国采，总基调仍以大规模降价为主，但相较前几次，又有了非常突出的特点，而这些特点可能预示着集采即将步入刚性区。

如何让集采以及与之相应的药品价格行为更加规范，妥善保护各参与方的利益，在一个正在构建有效药品市场，努力使市场成为定价主体的当口，国家医保局发布的《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），凸显了信用评价与管理在此刻乃至今后的价值和意义。

集采即将步入刚性区

虽然大规模降价仍是本次国采的主基调，但按分钱计价的药品的出现，还是激起了行业、舆论的热议。在“带量采购”“以量换价”已经成为药品定价的模式后，击穿药品价格上的虚高，是一个可预期的结果，但以“分”论价的时代来得这么快，从坊间的热烈反应也可以看出这多少还是超出了预期。与此同时，仅3个原研企业的产品中标，使得进口原研药近乎落寞的旁观，成了本次国采的又一个独特之处。除了拜耳与辉瑞的反差对比外，几次国采压缩了近600亿元的药品市场规模，似乎也与“以量换价”这一模式给出的市场愿景有些出入。基于理性预期的药企，将会以何种心态持续参与集采，值得关注。

进口原研药企看似落寞的旁观，还折射出了另一个有望茁壮成长的市场空间——自费市场。在笔者看来，院外基本医保市场也有望在不久的将来被集采覆盖。它将被如何规制，应该引起重视。

国产仿制药的“以分论价”、进口原研药的落寞旁观、开始蔓长的自费市场，这三个因素叠加，集采步入刚性区是一个几乎肯定的趋势，降价幅度将趋平缓，这本身也是“以量换价”即以质量换价格的必然，是药品定价一定存在底部的必然，也是市场供给方在博弈中无奈采取不合作博弈的必然。

实际上，在医疗服务药品市场并不健全且被区隔、基本医保筹资及管理仍属碎片化的当下，可以说，药品集采对药品管理，无论在定价及定价预期、规范使用还是质量安全上，都提出了很高的要求。加强牵涉其中的各方的信用管理，是发挥市场、契约效力、效用的必需。《指导意见》的出台，适时也很必要。

信用管理更需公平

《指导意见》中有关失信行为的描述，多少也与上述三个因素有关。比如，对低于成本报价竞标这一失信行为的认定，就说明了药品价格底部的真实存在，“以分论价”仅是个案，集采并不鼓励无根据的低价。对药品贿销（带金销售）、垄断及不正当价格等失信行为的描述，既与基本医保支付规范管理有关，也与自费市场的有效规制有关，通过两个市场的有效一致的制度构建，力图加大加强对相关牵涉主体，尤其是拥有优势地位的市场主体的管控。

当然，信用评价与管理，并不仅仅服务于集采的某一个阶段，正如《指导意见》中所述，信用评价与管理服务于药品“定价、投标、履约、营销等整个过程”。而在这一过程中，药企不是唯一的牵涉方，信用评价与管理不能仅仅以药企为评价与管理对象，虽然药企可能是关键的评价与管理对象。

药企倘若失信，存在主观故意与客观被迫两种可能。对于主观故意，相关损失或伤害都已发生，事后的处罚都是“马后炮”。因此，对药企或牵涉方失信行为是否主观故意需要判别，若是，则其事后的惩罚应该是严格与严酷的，其目的是警示作用，预防失信的主观故意，预防可规避的损失和伤害。

至于药企的客观被迫，就意味着存在其他牵涉方的主观故意或客观被迫，此种情况，如将板子单单打在药企的身上，既失掉了制度的严肃性，也失掉了公平。

正如国家医保局在对人大代表建议的答复（医保函[2020]68号）中所述，降价空间主要来自以下方面：一是通过带量采购“确保使用”，企业已经获得了采购量承诺，不必再为药品进医院而公关，营销费用大幅度节约。二是“确保回款”极大缩短了医疗机构结算药品货款的周期，减轻了企业资金成本。三是药品定价或集采还涉及“采购量的承诺方”以及“款项的支付方”。这两方的失信行为都必然倒逼药企不得不采取一些必要的失信行为来止损。而对这两方信用的评价与管理，在今后的配套中建议给予补充。

总之，集采即将步入刚性区使得对牵涉各方信用的评价和管理成为必需，这是防止集采或药品定价无法持续有效的必需，但信用评价与管理制度的公平性也不能忽视。

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