重磅！血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病最新诊疗指南发布

侵袭性真菌病（IFD）是一种诊断较为困难的疾病，同时也是影响血液病患者预后的重要合并症，对其进行规范合理的防治十分重要。自2005年《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》首次发布以来，曾先后于2007、2010、2013、2017年进行了修订。

“第六版实际是原有基础上的延续。”北京大学人民医院血液病研究所所长黄晓军介绍说。近年来，血液肿瘤领域出现了很多新治疗手段，使得IFD高危人群、IFD流行病学、IFD诊断治疗策略都发生了一些变化，同时IFD诊断方法积累了更多临床研究数据，基于这些变化，中国侵袭性真菌感染工作组再次对指南进行更新。

指南修订亮点

“在免疫功能低下的情况下，一些真菌会袭击人体，导致一些器官的损伤，这会带来一定的经济负担，同时，对整个医疗卫生体系有很严重的威胁。”北京大学人民医院血液病研究所副主任医师孙于谦如是表示。

目前，IFD的临床诊断以及治疗方面还面临很多挑战。黄晓军介绍，疾病的诊断是综合来看的，一般肺部是常见的损坏器官，根据影像学进行诊断，如果影像学不是特别典型，诊断就会有一定的困难。其次，目前侵袭性真菌感染的最大困难是找病原菌。在黄晓军看来，尽管挑战仍然存在，但现在的药物和治疗手段比原来更多。特别是每一次指南修订都会新增新的检测手段。

值得关注的是，本次指南修订有不少亮点。苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛介绍，总的原则上是注重指南的实用性和引领性。具体来看，首先是把危险因素的变迁向肿瘤靶向治疗对侵袭性真菌病的影响写入指南，其次是诊断手段的变更，如GM试验、G试验、PCR等都有更新。另外，新增了体外药敏实验，治疗性药物浓度的监测等在指南里都有体现。

预防和治疗关键点

目前，虽然已经有了比较多的检测手段来发现真菌感染，但国外流行病学调查结果显示，只有部分IFD患者能在死亡前被明确诊断，这就导致了IFD患者的整体治愈率比较低。因此专家建议，从治疗上来说，真菌感染往往依靠临床诊断和经验性诊断的结果进行经验性治疗，但考虑到真菌感染后治疗周期长、费用高，且IFD患者一旦延误治疗，会导致死亡率显著升高，因此临床上更重视预防性治疗。

指南明确：初级预防指具有IFD高危因素的患者，出现临床感染症状前预先应用抗真菌药物预防IFD的发生。再次预防指对既往具有确诊或临床诊断IFD病史的患者，在IFD达到完全或部分缓解后再次接受化疗或造血干细胞移植（HSCT）治疗时，给予既往IFD治疗有效的抗真菌药物，以预防IFD的再次发生。

“现在IFD预防药物非常多，如最早应用的两性霉素B，再到唑类、棘白菌素等。在血液肿瘤领域，尤其是造血干细胞移植领域，预防药物非常显著地降低了IFD的发生，同时使患者移植的生存率得到了提高。”孙于谦介绍说。

在治疗方面，根据指南，经验治疗以持续粒细胞缺乏发热且广谱抗菌药物治疗4～7天无效作为启动治疗的主要标准，推荐用于IFD高危患者。诊断驱动治疗是指患者在无临床感染症状或出现广谱抗菌药物治疗无效的持续性粒细胞缺乏发热，合并IFD临床影像学标志（肺部影像学检查提示IFD相关影像学改变）和微生物学标志（如GM/G试验阳性），且尚未达到确诊或临床诊断IFD时给予的抗真菌治疗。目标治疗是指患者达到临床诊断或确诊IFD标准时进行的抗真菌治疗。由于感染病原菌较明确，可依据真菌种类、药物抗菌谱、患者具体情况选择用药。

另值得一提的是，除了侵袭性真菌感染，上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科主任医师胡炯指出，巨细胞病毒(CMV)感染是异基因造血干细胞移植后最为常见的感染性并发症之一。“目前，国内已有相关诊疗规范。更多的是做常规病毒血症的监测，然后在此基础上用针对性的抗病毒药物进行治疗。”吴德沛教授曾表示，现在患者异基因干细胞移植前都要通过各种手段消除或抑制巨细胞病毒，但国内还没有非常理想的预防药物，或者更安全有效、价格更亲民的预防药物，使巨细胞病毒不再活化，从而让患者的生命健康得到更加充分的保障。

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