在过去的二十年中，随着经济的快速发展和生活方式的改变，我国居民饮食中脂肪的摄入比例在增加，高血脂的患者数量也在不断增加。

国家心血管病中心发布的《2017年中国心血管病报告》提示，高血脂已经成为我国患病率增长最快、国民暴露水平最高，且可控的心血管疾病危险因素。但相较于血压和血糖管理，我国血脂异常的“三率”均低。2010年我国成年人血脂异常调查数据显示，中国成人血脂异常的知晓率、治疗率和控制率分别为10.93%、6.84%、3.53%。

“心血管疾病（CVD）是我国居民第一位死亡原因，而动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）则是CVD总死亡率上升的重要原因。”首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生表示，“未来伴随人口老龄化程度的不断加深，如果不能有效提高血脂异常患者的达标率，心血管疾病的拐点很难出现，其患病风险和医疗负担也会与日俱增。”

事实上，我国心血管疾病治疗费用近年来增速飞快。我国心脑血管疾病治疗费用核算及预测研究显示，2012-2016年，我国心脑血管疾病治疗费用由3106.22亿元增长到4952.13亿元，年均增长11.18%。其中，由ASCVD引起的冠心病、卒中等疾病治疗费用由889.97亿元增长至1442.09亿元，占心脑血管疾病治疗费用的比重基本保持在近30%。

另一方面，与群众用药需求相比，心血管疾病用药医保目录比例和结构存在较大改善空间。比如，由于医保用药选择有限、对创新药物涵盖不足，ASCVD高危人群“二级预防”用药仍存在巨大且未被满足的需求。加快医保目录调整频率，完善医保目录动态调整机制，将更多救命救急的好药纳入医保已成为社会共识。

精准分层优化治疗

马长生指出，“在心血管疾病防治管理上，由于中国与欧美之间的人种差异，即便有同样的年龄和性别，在血脂方面未来十年面临的风险程度也不一样，所以心血管疾病患者的血脂管理标准的制定和干预，都首先需要根据危险分层来确定，而不是一概而论。”

临床上调脂治疗的主要靶标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），俗称“坏胆固醇”。《2020超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（以下简称《超高危共识》）对风险等级进行细化分层，对于不同风险等级的人群，LDL-C水平的目标值是不一样的。“超高危患者”是危险分层中的最高风险人群，定义为发生过≥2次严重的ASCVD事件，或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者定义为超高危。

严重 ASCVD 事件包括：近期发生过急性冠脉综合征（ACS）（在既往12个月内）、心肌梗死史（12个月以上）、缺血性卒中史、有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢。

“超高危群体LDL-C达标率预示未来心血管疾病经济负担水平”。马长生指出，针对超高危ASCVD患者最简单的治疗方式就是药物调脂。他汀类药物是治疗血脂异常的基石，但对于超高危ASCVD患者来说，他汀治疗往往无法帮助他们达到严格的LDL-C治疗目标值。

据测算，对使用他汀治疗但LDL-C仍未达标（LDL-C仍高于70mg/dL）的高危患者，使用PCSK9抑制剂可将LDL-C水平降低50%。资料显示，LDL-C每降低1mmol/L，平均可减少22%的心血管事件，继而带来社会经济成本获益。据预测，2018-2035年，如果在中国进一步降低心血管疾病高危患者LDL-C水平，平均每年可减少1,128,842例心血管事件，避免374,411例心血管死亡，减少241亿元的疾病经济负担。

马长生强调，“我国心血管疾病治疗费用的快速增长，应以综合风险控制为核心策略，在做好一级预防的同时，重点解决二级预防不足的问题，并着重落实动脉粥样硬化心血管疾病的防控工作，降低超高危风险人群因再发事件造成的卫生资金消耗。”

超高危ASCVD患者的二级预防是缓解心血管疾病治疗负担的重要抓手。部分ASCVD患者面临高复发风险，且再发死亡率高、后续治疗负担重。患者发生心肌梗死后，2年复发风险为9.1%~14%，10年复发风险为28.4%~34.8%。患者心肌梗死复发后，死亡率显著增高。国外亦有研究发现，患者发生ACS后1年内再发缺血性心血管事件的风险为9.2%。

依洛尤单抗是中国首个获批用于降低心血管事件风险的 PCSK9 抑制剂。FOURIER亚组分析针对2年内冠状动脉（MI）史、多次MI史以及多支血管病变的患者，与共识中定义的“超高危ASCVD”患者人群基本吻合。此外，研究结果表明，依洛尤洛单抗在风险等级越高的人群中，治疗获益更显著。

提高患者用药保障

马长生呼吁，希望通过多方协作共同努力，可以让更多救命、救急的创新降脂药纳入医保目录，解决超高危患者最为迫切的临床治疗需求。

过去二十年，伴随着人民生活水平的提升，心脑血管疾病发病率持续上扬。老年人口是心脑血管疾病的高发人群，数据显示，2018年占我国人口总数约12%的65岁以上老年人，其心脑血管疾病治疗费用占比高达54%。随着人口老龄化的不断深化，未来疾病负担还将持续增加。

与此同时，有调查显示，我国18岁以上人群中血脂异常患者高达40%。国家卫生健康委卫生发展研究中心一项研究分析显示，如果有效控制血脂异常这一心脑血管主要危险因素，到2030年可节省3700多亿元后续的严重疾病花费，并省下1000多亿元医保资金。

当然，创新降脂药物需要探索更丰富的经济学价值评估体系。创新降脂药物在作用机制、优势人群等多方面均与传统药物具有显著差异，因此评估药物时，也应将药物创新价值、社会价值等多方面纳入考量。在创新价值方面，创新药物通过特殊作用机制，临床疗效显著、患者用药依从性高、安全性高，提升了规范化治疗效果。在社会价值方面，创新药物缓解超高危人群的复发风险，避免患者发生致死、致残，减少卫生及其它社会资源的耗费。

另外，在评估药物对患者疾病经济负担的影响时，应同时考虑其短期与长期影响，尽管短期治疗费用上升，但长期总体治疗负担与相关间接治疗费用大幅降低。

近年来，我国居民心脑血管疾病治疗费用以年均接近10%的速度增长。2018年整体规模已接近6000亿元，占总治疗费用的17%，超越呼吸系统疾病、肿瘤等疾病，在所有疾病中排名首位。而据测算，如未能加以控制，未来心脑血管疾病费用还将迅速增长，到2030年将超过29000亿元，占总体疾病治疗费用的32%以上。心脑血管疾病防控的核心策略在于综合风险控制，要早防早治，将阵线前移，在优化医保覆盖率和补偿比的同时，不断探索更为精准有效的创新治疗手段，才能从根本上保障患者的生存权益、提升生命质量。

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