带量采购下的药价定律重塑

第三批药品带量采购日前落下帷幕，此次带量采购的结果与此前业界普遍预计的一样，以激烈竞争后部分企业大幅降价获得市场空间结束。第三次药品带量采购中选结果的发布，亦标志着带量采购进一步走向常态化，成为医药流通领域的一个通用的采购模式。

带量采购改变了医药流通领域的市场格局和运行机制，其最直接的影响在于对医药产品的价格发现机制的重新确定，而这种价格发现机制进而向上传导到市场的运行机制和企业的经营模式，向下则对医药产品支付标准的确定建立了基础条件。

就产品属性而言，医药产品遵循一般的商品价值规律，但由于产品属性的复杂性、价格的不透明以及使用方和支付方分离等因素，导致医疗消费与市场上绝大多数消费模式不同，即不是以结果作为定价的模式而是以要素投入作为定价的模式，而药品和医疗服务构成了两种基本的投入要素。

由于我国医疗服务价格管理机制长期存在价格调整滞后、服务价格过低的情况，因此，对医疗服务价格进行调整，让医疗服务价格更加体现医护人员价值的呼声一直存在。要实现这一点，在不增加整体医疗消费总额和医保基金支出的前提下，必须对投入要素中的医药产品费用进行调整，即实现“腾笼换鸟”的过程，这个过程既包括了对于医药产品（药品以及医用耗材）在医院零售端的加成比例的取消，也包括了对于医药产品直接费用的管理。具体而言，就是通过对医药产品的价格发现机制进一步改革，从而更好地控制医药产品费用，为医疗服务价格调整腾出空间。

药价管理方式的制度演变

在价格发现方面，长时间以来，我国通过了不同的方式对药品价格进行了多种形式的管理。

早期主要通过确定以成本为基础的最高零售价，同时伴随在价格监控过程中对最高零售价格的不断调整，即不断降低最高零售价从而发现医药产品，尤其是药品的真实价格。这种管理机制存在的问题，在于对药品真实成本从行政管理的层面事实上很难获得，因此也就很难准确制定合理的药品终端零售价格。与此同时，伴随药品行政定价权的高度集中，很难避免其中出现问题，最终这种基于药品成本确定药品最高零售价格的定价模式在2015年伴随人社部等七部门联合发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》正式退出历史舞台。

此后，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。这种实际的交易价格事实上从2000初开始药品集中招标采购试点以来就已经形成了最初的雏形，在某种意义上也部分实现了价格发现的功能。尤其是在2010年56号文推出针对基本药物招标采购的“双信封”的评价办法之后开始正式推广，在2015年伴随国务院办公厅下发国办发〔2015〕7号文后，从基本药物扩展到多家企业生产的非专利药品领域。不过，由于当时执行的依然是以省为单位的集中招标采购，且支付方并没有和采购直接联系起来，因此，虽然在文件中已经在强调“带量采购”，但在实际执行上依然无法真正做到这一点。

2018年国家医保局成立后，伴随价格、采购和支付功能的整合一体化，让真正带量采购实施具有了现实基础。从“4+7”在11个城市试点，进而推广到全国参与的采购范围扩展，将全国市场整合形成统一的医药公共采购市场，让中国市场的体量优势在采购中真正形成了强大的议价能力。与此同时，仿制药一致性评价的工作为采购中的质量指标提供了统一的标准，取代了此前“双信封”制度中的经济技术标，为带量采购的质量一致提供了基础保障和依据。从开展带量采购工作以来，三次带量采购的结果无疑印证了这项工作的巨大影响和对整个医药流通运行机制改革的巨大能力。

药品支付标准未来更明确

在重塑了对药品价格发现机制之后，药品的支付标准紧接着成为下一个药品采购领域最重要的内容。

我国自建立社会医疗保障制度以来，公共医疗保障基金在医药产品的支付方面发挥着越来越重要的作用。然而，长期以来由于我国医保基金建立在地市级统筹的基础上，基于各地区不同的医保基金管理情况制定了不同的支付比例和内容。同样，药品的医保支付情况存在着较大的差异，如何确定医保基金对于纳入医保支付范围的具体药品的支付绝对金额或支付比例，成为医保基金合理使用的重要工作。但这均基于对药品价格发现机制的完善基础之上，才能形成药品支付标准。

根据今年发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》，支付标准是基本医疗保险参保人员使用《药品目录》内药品时，基本医疗保险基金支付药品费用的基准。基本医疗保险基金依据药品的支付标准以及医保支付规定向定点医疗机构和定点零售药店支付药品费用。因此，可以明确的是，药品支付标准作为基本医疗保险基金进行支付的基准，其本质上是经过谈判（针对专利或独家药品）或集中采购（针对非专利药品）从而形成在公立医院采购的药品实际价格。医保部门将这个价格（基准）作为支付的标准，从而支付药品费用。

就目前来看，从2017年开展医保谈判工作以来，新纳入医保目录的药品，其在公立医院的采购价格是在全国范围内统一的，还有就是经过这三次药品带量采购工作的药品，其在全国公立医院采购的价格也是统一的，但对于大量尚未纳入医保谈判和集中带量采购的药品，其支付标准如何确定目前依然不太明确。2019年公开征求意见的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》将支付标准定义为：对于定点医疗机构提供的医保药品、医疗服务项目和设施等，基本医疗保险支付的基准。各统筹地区可按照国家规定，制定药品、医疗服务项目和设施以及适应各种支付方式的医保支付标准。国家统一制定支付标准的，按国家规定执行。从这一征求意见的内容可以看出，针对支付标准，由国家和地方医保部门分别制定，国家统一制定的（即纳入国家医保目录和集中带量采购）的药品，地方执行统一的支付标准，对国家尚未确定的，由地方医保部门制定支付标准。因此，药品支付标准作为医保基金支付的基准事实上就是经过医保部门某种形式（谈判、带量采购、集中采购或挂网采购），而最终形成的公立医院药品采购价格，同时也是公立医院针对医保患者的药品零售价格，具体由医保基金针对这个基准支付的绝对金额或比例。

从目前的管理上看，还是由地方医保部门根据其基金统筹层次、支付方式、医保基金的整体情况来进一步确定，而国家医疗保障局也对针对医保支付标准专门出台相关政策，相信药品的支付标准在未来会更加明确。

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