健全职工医保门诊共济保障机制

优化医保账户设计与支付结构

上期，看到本版重点关注了国家医保局发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》（详见9月3日本报），意见稿的发布意味着我国职工门诊医保政策迎来重大变革，作为长期研究新医改政策的业内人士，笔者也借“思享家”的平台抒发己见。

我国城镇职工医保制度最初以保大病、保住院为基本理念，门诊医疗费用基本由个人支付，后来职工医保的门诊费用做了一些改革，增加了重、大、特、慢病等按病种付费保障。

随着慢病成为居民健康的重要威胁以及我国经济社会的变化，原有的职工医保门诊制度越来越不适应时代发展的需求，医保局健全职工医保门诊共济保障机制，正是出于这样的政策完善需要。

为什么要健全

任何医保制度的本质都是要解决费用从哪里来、用到哪里去的问题。

我国职工医保费用的筹资主要由用人单位和劳动者个人共同支付，通常为用人单位按职工工资总额的6%缴纳，职工按工资的2%缴纳。其中，用人单位缴纳的医保费用的30%打入职工个人账户，70%用于社会统筹，职工个人的缴费全部打入个人账户。随着时代的发展，这种制度最大的弊端就是共济功能不足和门诊费用待遇偏低，健全职工医保门诊共济保障机制的呼声因此日益高涨。

首先，之前个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险。由于个人账户只能用于个人住院医疗费用支出，哪怕是职工的直系亲属也不能使用，缺乏家庭代际转移的功能，社会共济功能更是无从谈起。

其次，通过提高门诊共济，从而降低住院率。之前的医保制度以保住院为重心，部分职工为了报销医疗费用会想方设法住院。例如，2008年我国的住院率不到9%，而2019年的住院率已经上升到19%。住院率之所以快速上升，门诊报销比率不高是重要原因，如果将门诊纳入医保报销范围，就会大大降低住院率。

数据显示，北京市的住院率远远低于全国平均水平，其中原因之一在于北京市的门诊费用也可以报销，而且报销率在70%以上，所以很多人不会刻意通过住院来实现报销医疗费的目的。

如何实现共济保障

一是用统筹基金支付门诊费用。

按照最初职工医保的制度设计，门诊费用医保概不报销，随着医保制度的不断发展，逐步增加了“门慢”、“门特”等项目可以报销的规定。

现在要健全门诊共济保障机制，单位所缴纳的医保费用全部打入统筹账户，规定把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围，比例从50%起，这无疑是新增了一项医保待遇。

二是个人账户实现家庭共济。

个人账户原来只能支付职工本人的医疗费用，现在扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。对于一个家庭来说，年轻人、健康人用得少，老年人却不够用，现在职工的个人账户使用范围扩大了，有助于加强家庭互济，真正做到“一人参保保全家”。

此外，过去只能支付定点医疗机构的费用，现在扩大到可支付在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用。这些做法无疑更能体现医疗保险的本质，有助于更好地实现社会互济。

健全机制的现实意义

根据国家医保局数据，2019年参加职工医保32925万人，健全门诊共济保障机制的新改革将利好这3亿多职工医保参保人。

增强在保职工的获得感和便利感  有关部门曾以2019年职工医保基金收入为基数(统筹基金10，005亿元，个账5840亿元)粗略估算，改革后个人账户不再划入单位缴费部分，统筹基金将会增加2000亿元左右。

随着统筹基金的大幅度增加，就为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了可能。取消单位缴费划转个人账户部分，增强了健康人向患病者的共济。对于健康者来说，日后自己生病也可获得来自社会成员之间更多的共济。同时，这样去做的结果是统筹基金对于门诊的保障功能更强，职工医保制度对于门诊的报销待遇会更好。

实现向管理要红利  现行的职工医保制度分为统筹基金与个人账户两部分，原先单位缴费的30%计入个人账户的做法导致了统筹基金这个“大池子”供蓄不足，但个人账户这个“小池子”却存在不同程度的沉淀与节余。其结果是一方面制约了“大池子”共济功能的发挥，另一方面个人账户里的资金除利用率低之外，还可能带来“医保卡购物”、“套现”等一系列管理问题，容易弱化医保功能。

健全职工医保门诊共济机制，实质上是对医保管理进行全新的改革，从优化医保账户的设计与支付结构切入，完善两类共济保障，并未增加用人单位和个人的负担，却提升了医保待遇，实现了向管理要红利。

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