国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《指导意见》），意味着原先一直悬而未决的门诊统筹和个账改革最终明确了方向：从筹资和保障这两个角度全面提高医保的共济功能，从而提高医疗保障的深度。

首先，《指导意见》明确了建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从慢病入手，支付比例从50%起步逐步提高并扩展到其他病种。

从慢病入手，即从主要群体入手，但支付比例定在50%依然是一个较低的比例，体现了改革分段进行的思路，主要是从保障基金可持续性的角度出发，随着门诊统筹运营框架成熟和具备一定的精细化管理能力之后，保障水平将逐步提高。扩大保障覆盖面则体现在扩展病种上，逐步纳入门慢特的其他病种并将原先必须住院才能报销单病种纳入门诊统筹，从而改善原先的不合理住院，降低住院率。值得注意的是，《指导意见》提到了从病种保障向费用保障，这意味着门诊统筹主要是从降低病人的总体负担出发，未来主要考虑病人的费用负担而不仅仅从病种出发。

其次，个账规模将明显缩减，适用范围也将有增有减，这将对市场形成较大的影响。

《指导意见》明确了单位缴纳的医保资金不再划入个账，这将缩减大约一半的个账资金注入。2019年职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%。由于职工医保单位缴纳比例为工资的8%，部分地区如广东只有6%，一般是按照单位缴纳的30%划入个账，这大概占了工资的1.8%~2.4%。这意味着职工的个账将只有原先50%不到的资金划入，这将为医保统筹基金带来近3000亿元。另外，退休职工的个账将制定统一标准并不再提高，按照实施当年养老金标准的2%从统筹资金划入并不再提高，这也将缩减统筹资金的损耗。

《指导意见》还明确了个账的适用范围有增有减，一方面，允许原先部分地方探索的以家庭为单位共享职工医保的个账向全国推开，个账主要支付个人自负部分，另一方面，明确了个账不得支付公卫、健身和养生保健。尤其要注意的是，《意见》要求探索职工医保个账为直系亲属的居民医保缴纳保费，这意味着与利用个账购买商保相比，政府更支持利用个账为基本医保提供支撑，亲属之间的共济能够给予基本医保用户更好的支持。

最后，门诊统筹的推行需要监管进一步强化，尤其是对基层医疗机构的监管。

门诊统筹的费用管理难度远高于住院，由于门诊费用发生频繁、可及性更强、滥用的可能性也更高，需要强化监管。由于我国基层整体技术能力偏弱，门诊病人更多的是将其视为开药手段，这导致医保浪费和流失严重。而高等级医院的监管虽然正在加强，但如何对门诊统筹监管还需有进一步的措施。

《指导意见》明确了通过个账全流程管理、强化门诊监管、创新门诊就医服务管理、加快信息化推动门诊异地就医直接结算，规范基层服务体系和诊疗行为来推进整体性监管，从而控制骗保和滥用的可能。

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