职工医保个人账户改革的难度，体现在住院费用与门诊费用的均衡、老年患病者与年轻健康者共济的均衡、个体与整体均衡三个方面，其意义、价值不言而喻

近日，国家医保局就《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《指导意见》）向社会公开征求意见，主要包括增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、加强监督管理、完善适合门诊就医特点的付费机制等五项内容，意见征求截至9月6日。

职工医保个人账户的改革，近年来呼声不断。对其改革的必要性和意义，《指导意见》概括为：通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。这其中，建立健全门诊共济保障、提高医保基金使用效率、减轻医疗费用负担，既是改革必要性和意义的体现，也反映出职工医保个人账户现存的不足之处。

然而，职工医保个人账户的改革，并未像城乡居民医保改革那样，立即将其取消了之。从《指导意见》中的相关措辞上看，其改革力度相对要柔和一些，比如“基本原则”中提到的“平稳过渡”“改进个人账户制度”“逐步转换”“分类施策”“积极探索”等表述。对于改革节点的时间表，《指导意见》也未予明确，其本身也属于征求意见的内容之一。

职工医保个人账户改革的难度，从《指导意见》的阐述来看，体现在住院费用与门诊费用的均衡、老年患病者与年轻健康者共济的均衡、个体与整体均衡三个方面，其意义、价值不言而喻。

住院费用与门诊费用的均衡：夯实分级医疗体系建设

目前，医疗机构的收入结构中，住院占比约为三分之二，门诊为三分之一。为了控费，压缩住院费用，提高服务效率，部分医疗费用向门诊转移成为自然。这一转移，使得诊疗行为相较过往出现很大的改变——以往需要住院才能治疗和报销的疾病，如今可以通过门诊予以救治，结合当下热点“互联网医疗”的“方便门诊”的特质，门诊统筹无疑给了互联网医疗一剂最有力的强心针。这样的转变，对门诊的服务方式、服务能力以及质量和风险控制，职能部门监管，都提出了新的要求。

对此，《指导意见》提到要“加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管”，并在“基金安全防控机制”“门诊就医服务管理办法”“推进信息化建设”“推动基层医疗服务体系建设”等方面提出了要求，目的在于“结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为”。

依托职工医保个人账户改革，进一步夯实分级医疗体系建设，并进而提升基层医疗机构的服务能力，这显然是此项改革的重大价值溢出之一，意义、价值和难度都不小。

老年患病者与年轻健康者的均衡：建立健全门诊共济保障机制

中国已经开始步入老龄社会，相关数据显示，78.5%的老年人受到一种以上的慢性病的困扰。根据宋占军等人2020年的研究所用数据，2015年全国职工医保个人账户余额平均数为1989元，但中位数仅为500元。从采集的样本数据上看，30~40岁个人账户余额的均值最高，为2807元，70岁以上降为1178元，约两倍以上的差距。总的趋势是，随着年龄的增长，50岁以上人群个人账户余额逐渐下降，而60岁以上患有严重慢性病的职工个人账户余额仅为650元。个人账户资金向低龄和健康人群集中，慢性病和老年人个人账户积累不足的问题日益严重。老年人、患病者与年轻人、健康者共济不足，是职工个人账户被诟病的主要问题，也是基金效率不高的主要原因。

不过，就《指导意见》所提的统筹方式，所涉资金还仅为原本计入个人账户的单位缴纳部分，从缴纳占比以及2019年职工医保个人账户结余粗略估计，其额度大约为3900多亿元，是否能够支撑起门诊统筹，还需实践。医疗保险和其他保险不同，基金统筹和实现共济保障不是充分关系。与住院诊疗一样，门诊诊疗，尤其是老年慢性疾病存在着诊疗方式标准化、规范化难，诊疗风险大，诊疗费用管控难，付费方式还不成熟等问题，能否有效地实现共济保障，只能依靠实实在在的探索，循序渐进。正如《指导意见》中所提到的，“根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围”“随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。”病种保障，实际上就是降低诊疗风险、提高诊疗质量的方法。就当前基金管控制度体系、门诊诊疗体系以及基金的充裕程度来看，门诊共济保障机制的建立健全将有一个较长的不断探索与调整的磨合期。

个体、局部与整体均衡：满足高收入人群诊疗需求

个体、局部与整体均衡应该是当前医疗改革的共性，甚至是中国改革的共性。职工医保个人账户最终会以什么样的形态存在或终止，都将是个体、局部和整体均衡的结果。这其中，高余额人群如何看待个人账户改革，以及如何让高收入人群的诊疗需求尽可能地被国内医疗服务供给吸收，不仅关乎个人账户改革的成效，实际上也是医疗改革后劲是否有力的关键，这些人群是个体、局部、整体达至均衡的重要资源供给。

总之，职工医保个人账户改革，是医保改革迈向多元利益平衡深水区的一个重要例证，其探索的过程与结果，都会给中国的各项改革提供有益的镜鉴。

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